Бета-адреноблокаторы в кардиологии¶

Бета-адреноблокаторы в кардиологии — это группа лекарственных средств, которые обратимо блокируют бета-адренорецепторы, опосредуя тем самым ингибирующее действие на симпатическую нервную систему. В клинической кардиологии препараты данного класса применяются для лечения ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.

¶Механизм действия

Бета-адренорецепторы подразделяются на два основных подтипа: β1- и β2-адренорецепторы. Стимуляция β1-рецепторов, локализованных преимущественно в миокарде, увеличивает частоту сердечных сокращений, сократимость и проводимость. Активация β2-рецепторов, расположенных в гладкой мускулатуре бронхов, сосудов и матке, вызывает бронходилатацию и вазодилатацию.

Бета-адреноблокаторы конкурентно связываются с этими рецепторами, предотвращая действие катехоламинов (адреналина и норадреналина). В результате снижается автоматизм синусового узла, урежается ЧСС, уменьшается сократимость миокарда и снижается потребность сердца в кислороде. Дополнительно препараты подавляют секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате почек, что способствует снижению артериального давления.

¶Классификация

По селективности действия выделяют:

• Неселективные (β1+β2): пропранолол, надолол, соталол, тимолол. Блокируют все подтипы рецепторов, что ограничивает их применение при сопутствующей бронхообструктивной патологии.
• Кардиоселективные (β1): метопролол, бисопролол, атенолол, небиволол. В терапевтических дозах преимущественно влияют на β1-рецепторы сердца, реже вызывают бронхоспазм.
• С дополнительными свойствами: небиволол (стимулирует синтез оксида азота — вазодилатирующий эффект), карведилол (дополнительно блокирует α1-адренорецепторы).

По растворимости в липидах выделяют липофильные (метопролол, пропранолол, карведилол) и гидрофильные (атенолол, надолол) препараты. Липофильные проникают через гематоэнцефалический барьер и метаболизируются в печени; гидрофильные выводятся почками в неизменном виде.

¶Применение в кардиологии

¶Ишемическая болезнь сердца

Бета-адреноблокаторы являются первой линией терапии стабильной стенокардии. Урежение ЧСС удлиняет диастолу, увеличивая время коронарной перфузии и снижая потребность миокарда в кислороде. Препараты доказанно уменьшают частоту приступов стенокардии и повышают толерантность к физической нагрузке. После перенесённого инфаркта миокарда длительный приём бета-адреноблокаторов снижает риск внезапной смерти и повторного инфаркта.

¶Артериальная гипертензия

Гипотензивный эффект реализуется через снижение сердечного выброса, подавление секреции ренина и уменьшение центральной симпатической активности. Бета-адреноблокаторы эффективно снижают артериальное давление, однако в качестве монотерапии уступают ингибиторам АПФ и антагонистам кальция у пожилых пациентов. Чаще применяются у молодых пациентов с гиперсимпатикотонией, а также при сочетании гипертензии с ИБС и тахиаритмиями.

¶Хроническая сердечная недостаточность

Длительное время считалось, что бета-адреноблокаторы противопоказаны при сердечной недостаточности из-за отрицательного инотропного действия. Однако клинические исследования (MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS) доказали, что бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол при титрации от минимальных доз снижают смертность и число госпитализаций. Препараты назначаются только после стабилизации состояния, на фоне ингибиторов АПФ и диуретиков.

¶Нарушения ритма сердца

Бета-адреноблокаторы эффективны при синусовой тахикардии, суправентрикулярных тахиаритмиях, а также для контроля желудочкового ритма при фибрилляции предсердий. Соталол, обладающий дополнительно III классом антиаритмического действия, применяется при желудочковых аритмиях. Препараты снижают риск внезапной аритмической смерти у пациентов с имплантированными дефибрилляторами.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые побочные эффекты: брадикардия, гипотензия, утомляемость, депрессия, нарушения сна, бронхоспазм, похолодание конечностей, маскировка симптомов гипогликемии. При резкой отмене возможен синдром рикошета — обострение ишемии и тахикардии, поэтому отмену проводят постепенно.

Абсолютные противопоказания: выраженная брадикардия (менее 50 уд/мин), атриовентрикулярная блокада II–III степени без электрокардиостимулятора, кардиогенный шок, тяжёлая бронхиальная астма. Относительные противопоказания: декомпенсированная сердечная недостаточность, сахарный диабет с лабильным течением, перемежающаяся хромота.

¶Особенности отдельных препаратов

• Метопролол — липофильный кардиоселективный препарат, выпускается в формах обычного и пролонгированного высвобождения (сукцинат). Широко используется при ИБС, гипертензии и сердечной недостаточности.
• Бисопролол — высокоселективный β1-блокатор, препарат выбора при хронической сердечной недостаточности и сочетании ИБС с ХОБЛ.
• Карведилол — неселективный блокатор с α1-блокирующей активностью, снижает периферическое сосудистое сопротивление, применяется при сердечной недостаточности и гипертензии.
• Небиволол — кардиоселективный препарат с вазодилатирующим действием, реже вызывает утомляемость и сексуальные дисфункции.
• Атенолол — гидрофильный селективный бета-блокатор, выводится почками, требует коррекции дозы при почечной недостаточности.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Хроническая сердечная недостаточность» (2020).
• Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020).
• ESC Guidelines on the management of chronic coronary syndromes (2019).
• Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th edition.