Предстадия хронической сердечной недостаточности¶
Предстадия хронической сердечной недостаточности (ПХСН) — состояние компенсации, при котором у пациента уже имеется структурное или функциональное повреждение сердца (по данным эхокардиографии, электрокардиографии, лабораторных или инструментальных исследований), но симптомы сердечной недостаточности (СН) отсутствуют. Термин соответствует стадии A по классификации ACC/AHA (Американский колледж кардиологии / Американская ассоциация сердца) и стадии I по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко.
¶Классификационное положение
В российской клинической практике традиционно используется классификация Стражеско–Василенко (1935, доработана в 1964), согласно которой ХСН подразделяется на три стадии:
- Стадия I — начальная СН. Гемодинамические нарушения незначительны и компенсируются за счёт резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. В покое жалобы и нарушения гемодинамики отсутствуют, но при физической нагрузке появляются одышка, сердцебиение, утомляемость.
- Стадия II — выраженная СН с застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения (в т. ч. стадия IIА и IIБ).
- Стадия III — конечная, необратимая стадия с дистрофическими изменениями органов и тканей.
Предстадией ХСН в этой системе считается период, предшествующий стадии I: у пациента диагностировано повреждение миокарда или факторы риска, но клинических проявлений СН ещё нет.
¶Классификация ACC/AHA
Международная классификация ACC/AHA (2001, пересмотры 2005, 2009) выделяет четыре стадии:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| A | Риск развития СН, повреждения сердца нет (гипертония, диабет, ожирение, ИБС в семейном анамнезе) |
| B | Предстадия: структурное повреждение сердца есть, но симптомов СН нет |
| C | Структурное повреждение сердца с текущими или ранее перенесёнными симптомами СН |
| D | Терминальная СН, рефрактерная к стандартной терапии |
Таким образом, предстадия ХСН — это стадия B: кардиальная патология подтверждена объективно, но пациент не предъявляет жалоб, характерных для СН.
¶Критерии диагностики
Для отнесения пациента к предстадии ХСН необходимо наличие одного или нескольких признаков повреждения сердца при отсутствии симптомов СН:
- Структурные изменения по данным эхокардиографии: диастолическая дисфункция левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), снижение фракции выброса, расширение полостей сердца, перенесённый инфаркт миокарда с формированием рубца.
- Электрокардиографические признаки: гипертрофия левого желудочка по критериям Соколова–Лайона или Корнелла, признаки перенесённого инфаркта, нарушения ритма и проводимости.
- Биомаркеры: повышение концентрации натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP) в пределах «серой зоны» — выше нормы, но ниже пороговых значений, характерных для манифестной СН.
- Клинические факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, перенесённый миокардит, кардиомиопатия, врождённые пороки сердца, хроническая болезнь почек, анемия, злоупотребление алкоголем, применение кардиотоксических препаратов (например, антрациклинов).
¶Значение ранней диагностики
Переход от предстадии к стадии I и далее к стадии C сопровождается нарастанием ремоделирования миокарда — гипертрофией кардиомиоцитов, интерстициальным фиброзом, изменением формы и размеров камер сердца. Ремоделирование прогрессирует латентно, и к моменту появления первых симптомов (одышка при нагрузке, отёки, снижение толерантности к физической нагрузке) изменения миокарда частично необратимы.
Выявление предстадии позволяет начать терапию до формирования клинической картины. Ряд исследований (HOPE, LIFE, ALLHAT, ELITE-II, CHARM-Prevented) показал, что назначение ингибиторов АПФ (иАПФ), блокаторов рецепторов к альдостерону, бета-адреноблокаторов и блокаторов рецепторов к ангиотензину II (сартанов) у пациентов стадии B замедляет прогрессирование ремоделирования и снижает частоту дебюта СН.
¶Ведение пациентов
Основные направления ведения пациентов с предстадией ХСН:
- Контроль факторов риска: нормализация артериального давления (целевые значения индивидуальны, обычно ниже 130/80 мм рт. ст.), коррекция липидного профиля, достижение целевых значений гликемии при сахарном диабете, отказ от курения, ограничение алкоголя.
- Фармакотерапия: иАПФ или сартаны при наличии гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции, перенесённом инфаркте; бета-адреноблокаторы при перенесённом инфаркте миокарда и нарушениях ритма; статины при ишемической болезни сердца.
- Немедикаментозные меры: регулярная аэробная физическая нагрузка (доказано уменьшение гипертрофии миокарда и улучшение диастолической функции), контроль массы тела, ограничение поваренной соли.
- Динамическое наблюдение: повторная эхокардиография и определение натрийуретических пептидов через 6–12 месяцев или при изменении клинического статуса.
¶Особенности терминологии в России
В российских рекомендациях по ХСН (РКО, 2020) термин «предстадия» используется реже, чем в англоязычной литературе. Клиницисты чаще говорят о «пациентах группы риска развития СН» или о «стадии I по Стражеско–Василенко без клинических проявлений». Тем не менее концепция предстадии активно обсуждается в отечественной кардиологии, поскольку своевременное выявление пациентов с бессимптомным повреждением миокарда рассматривается как ключевой резерв снижения смертности от СН.
¶Прогноз
Пациенты с предстадией ХСН без терапии имеют повышенный риск дебюта СН по сравнению с лицами без структурных повреждений сердца. По данным когортных исследований, ежегодная конверсия из бессимптомного повреждения в клинически выраженную СН составляет от 1 до 5 % в зависимости от исходного профиля риска. Адекватная терапия и контроль факторов риска существенно снижают этот показатель.
Источники: рекомендации РКО по ХСН (2020); классификация ACC/AHA (2001, пересмотры); классификация Стражеско–Василенко (1935/1964); исследования HOPE, LIFE, CHARM-Prevented.