Пролонгированное расстройство, связанное с горем

Пролонгированное расстройство, связанное с горем (также известное как сложное или травматическое горе) — это психическое расстройство, характеризующееся затяжной, интенсивной и инвалидизирующей реакцией утраты, при которой симптомы горя сохраняются на протяжении длительного времени (обычно более 12 месяцев у взрослых) и значительно нарушают повседневное функционирование. В отличие от нормального процесса горевания, который может длиться месяцы или годы, но со временем ослабевает, пролонгированное расстройство связано с фиксацией на утрате, невозможностью принять смерть близкого и возвращением к полноценной жизни. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) оно выделено в отдельную категорию (код 6B42), а в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5-TR) — как «пролонгированное расстройство, связанное с горем» (код F43.8).

История и классификация

Долгое время затяжные формы горя не рассматривались как самостоятельное расстройство. В DSM-IV и МКБ-10 подобные состояния классифицировались в рамках «других специфицированных расстройств адаптации» или «сложного горя». Однако клинические исследования, проведённые в 1990–2000-х годах (в частности, работы Холли Пригерсон, М. Кэтрин Шир и др.), показали, что пролонгированное горе имеет отличную от депрессии и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) симптоматику и требует отдельного диагностического подхода.

В 2013 году в DSM-5 было введено понятие «стойкое комплексное расстройство, связанное с горем» (Persistent Complex Bereavement Disorder) как диагностическая категория, требующая дальнейшего изучения. В 2022 году в DSM-5-TR оно было переименовано в «пролонгированное расстройство, связанное с горем» и включено в основной перечень. В МКБ-11, вступившей в силу в 2022 году, расстройство впервые получило отдельный код и чёткие диагностические критерии.

Диагностические критерии

Согласно МКБ-11, для постановки диагноза «пролонгированное расстройство, связанное с горем» необходимо наличие следующих признаков:

1. Смерть близкого человека (партнёра, родителя, ребёнка, друга) не менее 6–12 месяцев назад (для взрослых — 12 месяцев, для детей и подростков — 6 месяцев).
2. Стойкая и всепроникающая тоска по умершему или постоянная поглощённость мыслями о нём.
3. Сопутствующие эмоциональные симптомы, такие как:

• интенсивная душевная боль (печаль, гнев, вина);
• трудности с принятием смерти;
• чувство, что часть себя умерла;
• неспособность доверять другим;
• эмоциональное оцепенение или отстранённость.

1. Значительное нарушение функционирования в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.
2. Симптомы не объясняются другими психическими расстройствами (например, депрессией, ПТСР, тревожным расстройством) и не являются следствием употребления психоактивных веществ.

В DSM-5-TR критерии схожи, но дополнительно подчёркивается, что реакция утраты должна быть «непропорциональной» или «чрезмерной» по интенсивности и длительности.

Эпидемиология

Распространённость пролонгированного расстройства, связанного с горем, варьирует в зависимости от популяции и обстоятельств утраты. По данным систематических обзоров, оно встречается у 7–10 % людей, переживших потерю близкого. В группах с повышенным риском (например, родители, потерявшие ребёнка, или люди, потерявшие супруга в пожилом возрасте) частота может достигать 20–30 %. В России точные эпидемиологические данные ограничены, но, по оценкам экспертов, расстройство может затрагивать до 1–2 миллионов человек ежегодно, учитывая высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии и внешних причин.

Факторы риска

К факторам, повышающим вероятность развития пролонгированного горя, относятся:

• Внезапная или насильственная смерть (убийство, самоубийство, несчастный случай, военные действия);
• Смерть ребёнка (особенно младенца или подростка);
• Близкие и зависимые отношения с умершим (например, супружеские или родительско-детские);
• Отсутствие социальной поддержки или изоляция;
• Предшествующие психические расстройства (депрессия, тревожные расстройства);
• Личностные особенности (высокий уровень невротизма, низкая устойчивость к стрессу);
• Культурные и религиозные факторы, при которых горевание не поощряется или стигматизируется.

Патофизиология и нейробиология

Исследования с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показывают, что у людей с пролонгированным горем наблюдается гиперактивация областей мозга, связанных с эмоциональной болью и социальной привязанностью: передней поясной коры, островковой доли и миндалевидного тела. Одновременно снижена активность префронтальной коры, ответственной за регуляцию эмоций и когнитивный контроль. Это может объяснять трудности с переключением внимания от мыслей об умершем и невозможность «отпустить» утрату.

Биохимические изменения включают дисрегуляцию кортизола (гормона стресса) и нарушение работы серотониновой системы. У части пациентов отмечаются признаки хронического воспаления (повышение уровня С-реактивного белка и интерлейкина-6), что может влиять на общее состояние здоровья.

Дифференциальная диагностика

Пролонгированное расстройство, связанное с горем, необходимо отличать от:

• Большого депрессивного расстройства — при депрессии преобладают чувство никчёмности, ангедония и снижение самооценки, тогда как при пролонгированном горе центральной является тоска по умершему;
• Посттравматического стрессового расстройства — для ПТСР характерны навязчивые воспоминания о травматическом событии (часто о самом моменте смерти), избегание триггеров и гипервозбуждение, а не тоска по человеку;
• Расстройства адаптации — обычно возникает в течение 3 месяцев после стрессора и длится не более 6 месяцев, тогда как пролонгированное горе длится более года;
• Нормального горя — основное отличие в степени нарушения функционирования: при нормальном горе человек постепенно возвращается к повседневной жизни, а при пролонгированном — остаётся «замороженным» в состоянии утраты.

Лечение и терапия

Основным методом лечения пролонгированного расстройства, связанного с горем, является психотерапия. Наиболее изученными подходами являются:

• Когнитивно-поведенческая терапия, адаптированная для работы с горем (CBT for prolonged grief) — включает техники переработки травматических воспоминаний, восстановление позитивных представлений о будущем и постепенное возвращение к значимым занятиям;
• Терапия сложного горя (Complicated Grief Therapy, CGT) — разработана М. Кэтрин Шир; сочетает элементы интерперсональной терапии, когнитивной реструктуризации и поведенческих заданий (например, написание писем умершему, посещение мест, связанных с утратой);
• Групповая терапия — позволяет снизить изоляцию и получить поддержку от людей, переживших аналогичную потерю;
• Фармакотерапия — антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС) могут быть показаны при сопутствующей депрессии, но не являются специфическим лечением пролонгированного горя. Исследования эффективности СИОЗС при данном расстройстве ограничены.

В России помощь людям с пролонгированным горем оказывается в рамках системы психотерапевтической и психиатрической службы, а также некоммерческими организациями (например, фондом «Свет в руках»). Однако доступность специализированной терапии остаётся низкой, особенно в регионах.

Прогноз

Без лечения пролонгированное расстройство, связанное с горем, может длиться годами и приводить к хронической депрессии, злоупотреблению алкоголем, суицидальным мыслям и ухудшению физического здоровья (повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний). При своевременной психотерапии (обычно 12–16 сеансов) у большинства пациентов наблюдается значительное улучшение: снижается интенсивность тоски, восстанавливается способность к повседневной деятельности и формируются новые социальные связи.

Культурные и социальные аспекты

В разных культурах нормы горевания различаются. В некоторых обществах (например, в странах Южной Европы или Латинской Америки) открытое выражение сильных эмоций в течение длительного времени считается приемлемым, в то время как в культурах с акцентом на сдержанность (Япония, скандинавские страны) затяжное горе может восприниматься как патология. В России традиционно существует двойственное отношение: с одной стороны, утрата близкого сопровождается длительными ритуалами (поминальные дни до 40 дней и года), с другой — открытое обсуждение психических проблем, связанных с горем, часто стигматизируется. Это может затруднять обращение за профессиональной помощью.

Критика и дискуссии

Введение пролонгированного расстройства, связанного с горем, в диагностические классификации вызвало споры среди психиатров и психологов. Основные аргументы критиков:

• Риск патологизации нормального горя — некоторые специалисты опасаются, что диагностические критерии могут быть применены к людям, чьё горе просто длится дольше среднего, но не является патологическим;
• Культурная нечувствительность — критерии основаны на западных представлениях о «нормальной» продолжительности горя, что может не учитывать культурные особенности;
• Коммерциализация — введение нового диагноза может стимулировать назначение дорогостоящих методов лечения без достаточных доказательств их эффективности.

Сторонники выделения расстройства, напротив, утверждают, что чёткие критерии помогают своевременно выявлять людей, нуждающихся в помощи, и предотвращать хронические последствия утраты.

Источники

• Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Всемирная организация здравоохранения, 2022.
• Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5-TR). Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
• Shear, M. K. (2015). Complicated grief. New England Journal of Medicine, 372(2), 153–160.
• Prigerson, H. G., et al. (2009). Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Medicine, 6(8), e1000121.
• Boelen, P. A., & Prigerson, H. G. (2007). The influence of symptoms of prolonged grief disorder, depression, and anxiety on quality of life among bereaved adults. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 257(8), 444–452.
• Российское общество психиатров. Клинические рекомендации «Расстройства адаптации и пролонгированное расстройство, связанное с горем» (проект, 2023).