Простатэктомия: хирургическое удаление предстательной железы¶

Простатэктомия — хирургическая операция, заключающаяся в полном или частичном удалении предстательной железы. Относится к наиболее радикальным методам лечения заболеваний простаты, прежде всего рака предстательной железы. Операция известна с конца XIX века и за это время прошла путь от открытого вмешательства с высокой летальностью до малоинвазивных методик с сохранением качества жизни пациента.

¶История

Первые попытки удаления предстательной железы относятся к середине XIX века. В 1867 году американский хирург Теодор Биллингс провёл первую задокументированную простатэктомию при доброкачественной гиперплазии. В 1904 году Хью Хэмптон Янг предложил промежностный доступ, который долгое время оставался основным.

Принципиальный перелом произошёл в 1945 году, когда американский уролог Теренс Миллин разработал позадилонный (retropubic) доступ. Эта методика позволила снизить травматичность и стала основой для радикальной простатэктомии при раке. В 1982 году Патрик Уолш описал анатомическое обоснование нервосберегающей техники, что дало возможность сохранять эректильную функцию у части пациентов.

В России плановые радикальные простатэктомии начали широко выполняться с 1990-х годов; значительный вклад в развитие методики внесли урологические клиники Москвы и Санкт-Петербурга.

¶Виды операций

Классификация простатэктомии строится по объёму вмешательства и по доступу.

По объёму:

• Радикальная простатэктомия — полное удаление железы вместе с семенными пузырьками и, при необходимости, тазовыми лимфоузлами. Применяется преимущественно при локализованном раке.
• Простая (субтотальная) простатэктомия — удаление только гиперплазированной ткани при доброкачественной гиперплазии. Сегодня вытеснена менее инвазивными методами (ТУР, лазерная энуклеация).
• Паллиативная простатэктомия — редкий вариант при запущенных формах, выполняемый для устранения обструкции мочевых путей.

По доступу:

• промежностный;
• позадилонный;
• лапароскопический;
• роботизированный (с использованием системы da Vinci);
• трансуретральный.

¶Показания и противопоказания

Основное показание к радикальной простатэктомии — локализованный рак предстательной железы (стадии T1–T2, иногда T3) у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Операция рассматривается наряду с лучевой терапией и активным наблюдением.

Противопоказания включают:

• наличие отдалённых метастазов;
• тяжёлую сопутствующую патологию (сердечно-сосудистую, лёгочную);
• выраженные нарушения свёртываемости крови;
• ожидаемую продолжительность жизни менее 10 лет.

¶Техника операции

При радикальной позадилонной простатэктомии выполняется разрез по средней линии живота, выделяется предстательная железа, пересекается уретра, накладывается анастомоз между мочевым пузырём и уретрой. Ключевой момент — сохранение сосудисто-нервных пучков, отвечающих за эрекцию, что возможно при локализованных опухолях без признаков экстракапсулярного распространения.

Роботизированная простатэктомия выполняется через несколько небольших проколов; манипуляции осуществляются дистанционно с трёхмерной визуализацией. Метод обеспечивает меньшую кровопотерю и более быстрое восстановление, однако требует дорогостоящего оборудования и сопоставим по онкологическим результатам с открытой техникой.

¶Осложнения

Наиболее частые последствия:

• Эректильная дисфункция — развивается у значительной части пациентов, особенно при несберегающих операциях.
• Недержание мочи — в первые месяцы наблюдается у большинства; стойкое недержание формируется реже.
• Стриктура анастомоза — сужение в месте соединения уретры и мочевого пузыря.
• Кровотечение, инфекции, тромбозы — общие хирургические риски.
• Лимфоцеле — скопление лимфы при удалении тазовых узлов.

¶Онкологические результаты

Радикальная простатэктомия при локализованном раке обеспечивает 10-летнюю выживаемость без биохимического рецидива в пределах 70–90 % в зависимости от стадии и степени злокачественности. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) после операции служит основным маркером рецидива: его рост выше определённого порога указывает на возврат заболевания.

¶Реабилитация

После операции устанавливается уретральный катетер на срок от нескольких дней до двух недель. В восстановительном периоде применяются упражнения для мышц тазового дна (тренировки Кегеля), при необходимости — медикаментозная поддержка эректильной функции. Полное восстановление функции мочеиспускания занимает от нескольких недель до года.

¶Значение

Простатэктомия остаётся одним из основных методов радикального лечения рака предстательной железы — одного из наиболее распространённых онкологических заболеваний у мужчин. Развитие нервосберегающих и малоинвазивных техник существенно улучшило функциональные исходы, а внедрение роботизированных систем расширило доступность операций в специализированных центрах.

Источники: руководства по урологии, материалы Американской урологической ассоциации, Европейской ассоциации урологов, публикации П. Уолша, Т. Миллина.