Псевдоартроз

Псевдоартроз (ложный сустав) — это стойкое патологическое состояние, характеризующееся нарушением непрерывности кости и образованием несвойственной ей подвижности на протяжении диафиза (тела) кости. В отличие от замедленного сращения перелома, псевдоартроз представляет собой сформировавшийся дефект, при котором естественные репаративные процессы (костеобразование) прекратились, и между отломками образовалась фиброзная, хрящевая или фиброзно-хрящевая ткань, формирующая подобие суставной щели. Заболевание является одним из наиболее тяжёлых осложнений переломов и ортопедических операций, приводя к потере опороспособности конечности, деформации и хроническому болевому синдрому.

Этиология и патогенез

Причины развития

Псевдоартроз возникает в результате локального нарушения процессов остеогенеза (образования костной ткани). Основные причины включают:

• Механические факторы: недостаточная или нестабильная фиксация отломков (например, при неправильно подобранном гипсе, несостоятельности металлоконструкций), чрезмерная ранняя нагрузка на конечность, наличие диастаза (щели) между отломками.
• Биологические факторы: нарушение кровоснабжения костного фрагмента (особенно при оскольчатых, открытых переломах, а также при переломах шейки бедренной кости, ладьевидной кости кисти), обширное повреждение надкостницы, интерпозиция мягких тканей (ущемление мышцы или фасции между отломками).
• Инфекционные факторы: остеомиелит (гнойно-некротический процесс в кости), который разрушает костную ткань и препятствует её регенерации.
• Общие факторы: тяжёлые эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипопаратиреоз), авитаминозы (дефицит витамина D, кальция), кахексия, пожилой возраст, курение (никотин вызывает спазм сосудов и ухудшает микроциркуляцию).

Патогенез

В норме после перелома формируется костная мозоль, которая последовательно проходит стадии соединительнотканной, хрящевой и костной. При псевдоартрозе этот процесс прерывается. В зоне дефекта прекращается пролиферация остеобластов (клеток, строящих кость), и вместо костной мозоли образуется фиброзная ткань. Со временем концы отломков замыкаются замыкательными пластинками (кортикальным слоем), а щель между ними заполняется фиброзно-хрящевой тканью, которая может содержать полость, напоминающую суставную (синовиальную) сумку. В этой полости нередко скапливается синовиальная жидкость, что и придаёт патологическому образованию сходство с настоящим суставом.

Классификация

В клинической практике используется несколько классификаций псевдоартроза, основанных на различных критериях.

По происхождению

• Врождённый псевдоартроз — редкая аномалия развития, связанная с нарушением остеогенеза во внутриутробном периоде. Чаще всего поражается большеберцовая кость (болезнь Педжета в детском возрасте).
• Приобретённый псевдоартроз — наиболее распространённая форма, развивающаяся после переломов, операций или на фоне остеомиелита.

По характеру костных отломков

• Гипертрофический (гиперваскулярный) псевдоартроз — характеризуется избыточным образованием костной ткани на концах отломков (утолщения, «слоновья стопа»). Кровоснабжение в зоне дефекта сохранено, но механическая стабильность отсутствует. Часто возникает при недостаточной фиксации.
• Атрофический (аваскулярный) псевдоартроз — концы отломков истончены, заострены, атрофичны. Кровоснабжение резко нарушено, костная мозоль не образуется. Наиболее неблагоприятный вариант, часто требующий сложных реконструктивных операций.

По наличию инфекции

• Асептический псевдоартроз — без признаков инфекционного процесса.
• Инфицированный псевдоартроз — осложнённый остеомиелитом, часто с наличием свищей.

Клиническая картина

Основные симптомы псевдоартроза:

• Патологическая подвижность: в месте бывшего перелома определяется ненормальная амплитуда движений. При гипертрофических формах подвижность может быть незначительной, при атрофических — значительной, вплоть до полного расхождения отломков.
• Деформация конечности: искривление оси, укорочение (в среднем на 2–5 см, но может достигать 10–15 см).
• Боль: обычно неинтенсивная, возникает при нагрузке или попытке движения в ложном суставе. В покое боль часто отсутствует.
• Нарушение функции: невозможность опоры на конечность, хромота, ограничение объёма движений в смежных суставах.
• Атрофия мышц: вследствие длительного бездействия конечности.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

1. Анамнеза: длительное несращение перелома (более 6–8 месяцев), неэффективность консервативного лечения.
2. Физикального осмотра: выявление патологической подвижности, деформации, укорочения.
3. Инструментальных методов:

• Рентгенография — основной метод. На снимках видны: щель между отломками, замыкательные пластинки на их концах, склероз или атрофия костной ткани, костная мозоль отсутствует или имеет патологический вид.
• Компьютерная томография (КТ) — позволяет детально оценить структуру отломков, наличие секвестров (омертвевших участков) при остеомиелите.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — информативна для оценки состояния мягких тканей, кровотока и выявления интерпозиции.
• Сцинтиграфия костей — помогает оценить метаболическую активность в зоне дефекта (при гипертрофическом типе активность повышена, при атрофическом — снижена).
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ при инфекции), биохимия (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза), микробиологическое исследование отделяемого из свищей.

Лечение

Лечение псевдоартроза преимущественно хирургическое. Консервативные методы (физиотерапия, ЛФК, электростимуляция) эффективны только на стадии замедленного сращения, но не при сформировавшемся ложном суставе.

Хирургические методы

Основные принципы операции: иссечение фиброзной ткани, освежение концов отломков, восстановление оси конечности, стабильная фиксация и стимуляция остеогенеза.

• Остеосинтез: фиксация отломков с помощью металлических конструкций (пластин, винтов, стержней, аппаратов внешней фиксации — например, аппарата Илизарова). При гипертрофическом псевдоартрозе часто достаточно одной стабильной фиксации, так как костный потенциал сохранён.
• Костная пластика: пересадка костной ткани (аутокостная пластика — из гребня подвздошной кости, малоберцовой кости; или аллопластика — использование донорской кости). Применяется при атрофических формах для заполнения дефекта и стимуляции костеобразования.
• Компрессионно-дистракционный остеосинтез (метод Илизарова): позволяет одномоментно или поэтапно устранить деформацию, укорочение и добиться сращения. Аппарат фиксирует отломки, а затем с помощью дозированной компрессии (сжатия) или дистракции (растяжения) стимулирует регенерацию.
• Электростимуляция: интраоперационное или послеоперационное воздействие электрическим током на зону дефекта для активации остеобластов.
• Лечение инфекции: при инфицированном псевдоартрозе сначала проводится санация остеомиелитического очага (удаление секвестров, дренирование), а затем — реконструктивная операция.

Консервативное лечение

Применяется только при противопоказаниях к операции (тяжёлая соматическая патология, отказ пациента) или на ранних стадиях. Включает: ношение ортезов, физиотерапию (магнитотерапия, ультразвук), лечебную физкультуру (изометрические упражнения).

Осложнения

• Прогрессирующая деформация конечности.
• Укорочение конечности (до 10–15 см).
• Развитие контрактур (тугоподвижности) смежных суставов.
• Хронический болевой синдром.
• Инфекционные осложнения (остеомиелит, сепсис).
• Психологическая дезадаптация пациента из-за косметического дефекта и инвалидности.

Прогноз

Прогноз зависит от типа псевдоартроза, возраста пациента, наличия инфекции и качества проведённого лечения. При гипертрофических формах сращение достигается в 85–95% случаев после адекватной фиксации. При атрофических формах, особенно осложнённых остеомиелитом, прогноз хуже — сращение наступает в 60–75% случаев, нередко требуются повторные операции. Врождённый псевдоартроз лечится наиболее сложно, часто приводит к инвалидности.

Профилактика

Профилактика псевдоартроза заключается в:

• Своевременном и адекватном лечении переломов (стабильная фиксация, правильная репозиция).
• Ранней функциональной нагрузке на конечность (под контролем врача).
• Предупреждении и лечении остеомиелита.
• Отказе от курения.
• Коррекции обменных нарушений (дефицит кальция, витамина D).

Источники

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Клинические рекомендации. Травматология и ортопедия / под ред. С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Müller, M. E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willenegger, H. Manual of Internal Fixation. — 3rd ed. — Springer, 1991.
4. Барабаш, А. П., Барабаш, Ю. А. Псевдоартрозы: этиология, патогенез, диагностика, лечение. — Саратов: Изд-во СГМУ, 2005.
5. Шевцов, В. И., Макушин, В. Д., Куфтырев, Л. М. Лечение ложных суставов длинных костей. — Курган: ИПП «Зауралье», 2002.