Пульсовое давление: определение и клиническое значение¶

Пульсовое давление — это разница между систолическим (верхним) и диастолическим (нижним) артериальным давлением, измеряемая в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Пульсовое давление отражает величину пульсовой волны, которая создаётся каждым сокращением сердца и распространяется по артериальной системе. В норме у здорового взрослого человека оно составляет 30–40 мм рт. ст. и является одним из ключевых гемодинамических показателей, используемых в кардиологии и анестезиологии для оценки работы сердечно-сосудистой системы.

¶Физиологическое значение

При каждом сокращении левого желудочка в аорту выбрасывается порция крови (ударный объём), которая растягивает эластичные стенки крупных артерий. В момент систолы давление в артериях повышается до максимального значения — систолического. Во время диастолы, когда сердце расслабляется, артерии за счёт упругости своих стенок (эластического recoil) продолжают проталкивать кровь к периферии, и давление снижается до минимального — диастолического. Разница между этими двумя значениями и составляет пульсовое давление.

Пульсовое давление зависит от двух основных факторов:

• ударного объёма сердца — объёма крови, выбрасываемого за одно сокращение;
• скорости распространения пульсовой волны и эластичности артерий — чем жёстче сосуды, тем выше пик систолического давления и ниже диастолического, что увеличивает пульсовое давление.

При старении организма артерии теряют эластичность (артериосклероз), поэтому пульсовое давление с возрастом закономерно повышается, что является одним из механизмов развития систолической артериальной гипертензии у пожилых людей.

¶Нормальные значения

Значения выше 50–60 мм рт. ст. расцениваются как повышенное пульсовое давление, ниже 30 мм рт. ст. — как сниженное. Оба отклонения могут указывать на патологические состояния.

¶Классификация отклонений

¶Повышенное пульсовое давление

Повышение пульсового давления (изолированная систолическая гипертензия) наблюдается при:

• атеросклерозе и снижении эластичности аорты;
• тиреотоксикозе (гипертиреозе) — из-за увеличения ударного объёма и учащения сердечных сокращений;
• недостаточности аортального клапана (аортальная регургитация) — кровь в диастолу возвращается из аорты в левый желудочек, что снижает диастолическое давление;
• артериовенозных свищах;
• болезни Педжета костей;
• тяжёлой анемии;
• повышенном внутричерепном давлении (рефлекторная брадикардия с широким пульсовым давлением — триада Кушинга).

У пожилых пациентов повышенное пульсовое давление является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульт и сердечную недостаточность.

¶Сниженное пульсовое давление

Снижение пульсового давления (менее 30 мм рт. ст.) характерно для:

• сердечной недостаточности со снижением ударного объёма;
• гиповолемии (обезвоживания, кровопотери);
• стеноза аортального клапана — затруднённый выброс крови уменьшает амплитуду пульсовой волны;
• тампонады сердца;
• кардиогенного шока;
• выраженной брадикардии.

Крайне низкое пульсовое давление (менее 20 мм рт. ст.) в клинической практике рассматривается как признак гемодинамической нестабильности и требует неотложной коррекции.

¶Измерение и расчёт

Пульсовое давление вычисляется по формуле:

ПД = САД − ДАД

где САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.

Пример: при артериальном давлении 120/80 мм рт. ст. пульсовое давление составляет 40 мм рт. ст.

Измерение проводится тонометрическим методом — осциллометрическим (автоматические и полуавтоматические аппараты) или аускультативным (по методу Короткова с помощью стетоскопа и ртутного/механического тонометра). Для получения достоверных результатов манжета накладывается на уровень сердца, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха.

¶Клиническое значение

Пульсовое давление используется как прогностический маркер в кардиологии. Широкое пульсовое давление (>60 мм рт. ст.) у пациентов старше 60 лет ассоциируется с повышенным риском:

• ишемической болезни сердца;
• инсульта;
• сердечной недостаточности;
• поражения почек.

Эпидемиологические исследования показывают, что именно пульсовое давление у пожилых людей информативнее общего артериального давления в предсказывании сердечно-сосудистых событий. В клинической практике этот показатель учитывается при подборе антигипертензивной терапии: при изолированной систолической гипертензии предпочтение отдаётся препаратам, снижающим систолическое давление без чрезмерного уменьшения диастолического, чтобы избежать коронарной гипоперфузии.

Пульсовое давление также применяется в анестезиологии для мониторинга гемодинамики во время операций, при ведении пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в неонатологии — у новорождённых нормальные значения составляют около 20–30 мм рт. ст. и отличаются от взрослых.

¶История

Понятие пульсового давления ввёл в клиническую практику французский врач и физиолог Жан-Николя Корави (Jean-Nicolas Corvisart) в начале XIX века, а систематическое изучение гемодинамики связано с работами Карла Людвига и Отто Франка по эластичности сосудов и распространению пульсовой волны. В XX веке значение пульсового давления как предиктора сердечно-сосудистого риска было подтверждено крупными эпидемиологическими исследованиями, включая Framingham Heart Study.

¶Источники

• Малков В. В., Баранова В. М. «Кардиология: национальное руководство»
• Фомин В. В., Беленков Ю. Н. «Артериальная гипертензия: современные подходы к диагностике и лечению»
• Роберсон Р. П., Липпи Дж. «Пульсовое давление и сердечно-сосудистый риск» (обзорные публикации)
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых»
• Framingham Heart Study — публикации по гемодинамическим показателям