Пузырчатка как медицинское заболевание¶
Пузырчатка — группа хронических аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек, при которых образуются внутриэпидермальные пузыри. В основе патологии лежит выработка аутоантител против белков-десмоглеинов, обеспечивающих сцепление клеток эпидермиса (кератиноцитов). В результате утраты межклеточных связей развивается акантолиз — расхождение клеток и формирование пузырей. Заболевание встречается относительно редко, но отличается тяжёлым течением и без лечения может приводить к летальному исходу.
¶История изучения
Первое развёрнутое клиническое описание пузырчатки дал венгерский дерматолог Мориц Капоши в 1872 году, выделивший её из группы буллёзных дерматозов. Термин «pemphigus» происходит от греческого «pemphix» — «пузырь». В 1953 году американский исследователь Уолтер Левер установил аутоиммунную природу заболевания, обнаружив в сыворотке больных антитела, связывающиеся с межклеточным веществом эпидермиса. В 1964 году была описана связь пузырчатки с антигенами системы HLA. В 1970–1990-х годах методами молекулярной биологии идентифицированы основные антигены — десмоглеин-1 и десмоглеин-3.
¶Классификация
Выделяют несколько основных форм.
| Форма | Мишень аутоантител | Локализация пузырей |
|---|---|---|
| Вульгарная (обыкновенная) | десмоглеин-3 | слизистые, кожа |
| Вегетирующая | десмоглеин-3 | кожа, складки |
| Листовидная | десмоглеин-1 | кожа (поверхностные слои) |
| Эритематозная (синдром Сенира — Ашера) | десмоглеин-1 | кожа лица, груди |
| Паранеопластическая | десмоглеины, другие белки | слизистые, кожа |
Вульгарная пузырчатка составляет около 70 % всех случаев и считается наиболее тяжёлой формой. Листовидная форма чаще встречается в жарком климате. Паранеопластическая пузырчатка развивается на фоне злокачественных новообразований, чаще лимфопролиферативных.
¶Причины и механизм развития
Заболевание имеет аутоиммунную природу. Иммунная система вырабатывает антитела класса IgG, направленные против десмоглеинов — белков десмосом, соединяющих кератиноциты. Связывание антител запускает каскад реакций, приводящих к разрушению десмосом и потере адгезии клеток. Клинически это проявляется образованием пузырей, заполненных серозным содержимым.
Предрасположенность связывают с определёнными аллелями HLA, в частности HLA-DR4 и HLA-DR14. Провоцирующими факторами могут выступать:
- приём некоторых лекарств (пеницилламин, каптоприл);
- вирусные инфекции;
- стресс и эндокринные нарушения;
- ультрафиолетовое облучение;
- злокачественные опухоли (при паранеопластической форме).
¶Клиническая картина
Заболевание чаще начинается в возрасте 40–60 лет, несколько чаще болеют женщины. Первые проявления нередко возникают на слизистой оболочке рта, что затрудняет раннюю диагностику: больные длительно лечатся у стоматолога по поводу стоматита. Затем появляются пузыри на коже — вялые, с тонкой покрышкой, легко вскрывающиеся. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии, которые длительно не заживают и склонны к периферическому росту.
Характерный симптом — положительный симптом Никольского: при потягивании за обрывок покрышки отслаивается внешне неизменённый эпидермис. Поражения могут занимать обширные участки, что ведёт к потере жидкости, белка и присоединению вторичной инфекции.
¶Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторных методов:
- цитологическое исследование мазка-отпечатка (наличие акантолитических клеток — клеток Тцанка);
- гистологическое исследование биоптата кожи;
- прямая и непрямая иммунофлюоресценция, выявляющая отложения IgG в межклеточных пространствах эпидермиса;
- иммуноферментный анализ (ELISA) для определения антител к десмоглеинам.
Дифференциальную диагностику проводят с буллёзным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, многоформной экссудативной эритемой.
¶Лечение
Основу терапии составляют системные глюкокортикостероиды (преднизолон), которые применяют в высоких дозах. Для снижения дозы гормонов и уменьшения побочных эффектов используют иммуносупрессанты: азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил. В тяжёлых случаях применяют внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез, а также биологические препараты — ритуксимаб, направленный против B-лимфоцитов.
До внедрения кортикостероидов в 1950-х годах летальность при вульгарной пузырчатке достигала 90 %. Современная терапия позволяет достичь ремиссии у большинства пациентов, однако лечение длительное и требует постоянного наблюдения.
¶Прогноз и значение
Прогноз зависит от формы заболевания и своевременности начала терапии. Наиболее неблагоприятен прогноз при паранеопластической пузырчатке. Основные причины смерти — присоединение вторичной инфекции, тромбоэмболические осложнения и побочные эффекты иммуносупрессии. Пузырчатка остаётся одним из наиболее тяжёлых дерматозов, требующих мультидисциплинарного подхода с участием дерматологов, стоматологов, иммунологов и терапевтов.
¶Источники
- Клинические рекомендации по ведению больных пузырчаткой, Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
- Федеральные клинические рекомендации по дерматовенерологии.
- Дерматовенерология: национальное руководство.
- Kasper D. L. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine.
- Stanley J. R. Pemphigus and pemphigoid. Journal of Investigative Dermatology.