Радиационный ожог

Радиационный ожог — это повреждение кожи и подлежащих тканей, вызванное воздействием ионизирующего излучения (альфа-, бета-, гамма-излучения, рентгеновских лучей, нейтронного потока). В отличие от термических или химических ожогов, радиационное поражение имеет скрытый период развития, а его тяжесть определяется не только дозой облучения, но и типом излучения, площадью облученной поверхности и индивидуальной радиочувствительностью тканей. Радиационные ожоги являются одним из основных проявлений острой лучевой болезни при локальном облучении.

Этиология и механизм развития

Причины возникновения

Основными причинами радиационных ожогов являются:

• Аварии на ядерных объектах (например, авария на Чернобыльской АЭС в 1986 году, авария на АЭС «Фукусима-1» в 2011 году).
• Нарушения правил безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения (радиоизотопные дефектоскопы, медицинские ускорители, промышленные гамма-установки).
• Терапевтическое облучение в лучевой терапии злокачественных новообразований (лучевые реакции и лучевые повреждения кожи).
• Использование радиоактивных источников в криминальных или террористических целях (например, инцидент с цезием-137 в Гоянии, Бразилия, 1987 год).
• Ядерные взрывы (как в военных целях, так и при испытаниях) — в зоне светового излучения и проникающей радиации.

Патогенез

Ионизирующее излучение вызывает прямую ионизацию атомов и молекул в клетках, а также образование свободных радикалов (активных форм кислорода), которые повреждают ДНК, белки и липиды клеточных мембран. Наиболее радиочувствительны быстро делящиеся клетки: базальный слой эпидермиса, клетки волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Повреждение сосудистого эндотелия приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и вторичному некрозу тканей. Особенностью радиационного ожога является длительный латентный период (от нескольких часов до нескольких недель), в течение которого видимые изменения кожи отсутствуют, но на клеточном уровне уже происходят необратимые процессы.

Классификация

По типу излучения

• Бета-ожоги — вызываются бета-частицами (электронами), которые имеют небольшую проникающую способность (до нескольких миллиметров в тканях). Поражают преимущественно поверхностные слои кожи. Характерны для аварий на ядерных реакторах (например, у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС).
• Гамма- и рентгеновские ожоги — вызываются фотонным излучением, обладающим высокой проникающей способностью. Поражают как кожу, так и глубокие ткани (подкожная клетчатка, мышцы, кости). Возникают при внешнем облучении от мощных источников.
• Нейтронные ожоги — вызываются нейтронным потоком, который обладает высокой биологической эффективностью и вызывает наведенную радиоактивность в тканях. Встречаются крайне редко, в основном при ядерных взрывах или авариях на ядерных реакторах деления.
• Альфа-ожоги — вызываются альфа-частицами, которые имеют очень малую проникающую способность (задерживаются роговым слоем кожи). Опасны только при попадании радиоактивных веществ на кожу или внутрь организма (инкорпорация).

По степени тяжести (классификация ВОЗ и МКБ-10)

По клиническому течению

• Острая лучевая реакция кожи — развивается в течение нескольких дней после облучения, проявляется эритемой и отеком.
• Хронический лучевой дерматит — развивается при длительном воздействии малых доз излучения (например, у рентгенологов в прошлом). Характеризуется атрофией кожи, телеангиэктазиями, гиперкератозом, склонностью к изъязвлению.
• Поздние лучевые повреждения — возникают через месяцы и годы после облучения. Включают лучевые язвы, лучевой фиброз, лучевой рак кожи.

Клиническая картина

Периоды течения

1. Первичная реакция (от нескольких минут до 2–3 часов) — не всегда выражена. Может проявляться легким покраснением и отеком.
2. Латентный период (от нескольких часов до 3 недель) — субъективное благополучие, отсутствие видимых изменений кожи. Длительность латентного периода обратно пропорциональна дозе облучения.
3. Период разгара (от нескольких дней до нескольких недель) — развитие эритемы, пузырей, некроза. Сопровождается сильной болью, зудом, лихорадкой, интоксикацией.
4. Период восстановления (от нескольких недель до нескольких лет) — заживление дефектов, образование рубцов, возможны поздние осложнения.

Особенности различных локализаций

• Кисти и стопы — радиочувствительны, часто поражаются при контакте с радиоактивными источниками. Характерен длительный отек, нарушение функции.
• Лицо и шея — быстро развивается отек, возможен отек гортани с нарушением дыхания.
• Слизистые оболочки (лучевой стоматит, эзофагит) — возникают при облучении головы и шеи, проявляются эрозиями и язвами.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

• Анамнеза — факт облучения, его источник, доза, время экспозиции.
• Дозиметрического контроля — индивидуальная дозиметрия, реконструкция дозы по данным радиационного мониторинга.
• Клинической картины — характерная динамика (латентный период, эритема, пузыри, некроз).
• Лабораторных методов — общий анализ крови (лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения), цитогенетический анализ (дицентрические хромосомы в лимфоцитах).
• Инструментальных методов — термография (зоны гипертермии), ультразвуковая допплерография (оценка микроциркуляции), биопсия кожи с гистологическим исследованием.

Лечение

Первая помощь

• Прекращение контакта с источником излучения — удаление пострадавшего из зоны облучения.
• Дезактивация кожи — удаление радиоактивных загрязнений водой с мылом или специальными растворами (при попадании радиоактивных веществ на кожу).
• Обработка раны — при наличии открытых повреждений накладывают асептическую повязку.
• Симптоматическая терапия — обезболивание (ненаркотические и наркотические анальгетики), антигистаминные препараты.

Медицинское лечение

• Местная терапия:
• В период эритемы — кортикостероидные мази (уменьшают воспаление).
• При пузырях — асептическое вскрытие пузырей, обработка антисептиками, наложение мазевых повязок (метилурацил, солкосерил).
• При некрозах — хирургическая обработка раны (некрэктомия), применение ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин).
• Системная терапия:
• Детоксикация (инфузионная терапия, плазмаферез).
• Стимуляция репарации (пентоксифиллин, актовегин).
• Антибиотикотерапия (при инфицировании).
• Иммуномодуляторы (интерфероны, интерлейкины).
• Хирургическое лечение:
• Ранняя некрэктомия (иссечение некротизированных тканей).
• Кожная пластика (аутодермопластика) — для закрытия обширных дефектов.
• Ампутация конечности — при необратимом некрозе глубоких тканей.

Реабилитация

• Физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия) — для улучшения микроциркуляции и заживления.
• Санаторно-курортное лечение (грязелечение, бальнеотерапия).
• Психологическая поддержка (посттравматическое стрессовое расстройство).

Профилактика

• Радиационная безопасность — строгое соблюдение норм и правил работы с источниками ионизирующего излучения (НРБ-99/2009, ОСПОРБ-99/2010).
• Индивидуальная защита — использование средств защиты (резиновые перчатки, фартуки, очки, респираторы, дозиметры).
• Медицинский контроль — регулярные медицинские осмотры работников, занятых с источниками излучения.
• Обучение персонала — инструктаж по действиям в аварийных ситуациях.

Исторические примеры

• Авария на Чернобыльской АЭС (1986) — у ликвидаторов аварии, работавших на крыше реактора, были зафиксированы тяжелые бета-ожоги кожи (III–IV степени) с обширными некрозами. Многие из них впоследствии скончались от острой лучевой болезни.
• Инцидент в Гоянии (1987) — в Бразилии из заброшенной больницы был украден контейнер с цезием-137. Люди, которые контактировали с радиоактивным порошком, получили тяжелые локальные радиационные ожоги, несколько человек погибли.
• Лучевая терапия — в медицинской практике радиационные ожоги кожи являются одним из наиболее частых осложнений лучевой терапии рака молочной железы, головы и шеи, прямой кишки. Современные методы (IMRT, протонная терапия) позволяют минимизировать этот риск.

Правовые аспекты в РФ

В Российской Федерации радиационные ожоги классифицируются как профессиональные заболевания (приказ Минздравсоцразвития РФ № 417н от 27.04.2012). Пострадавшие имеют право на страховые выплаты и медицинскую реабилитацию. Расследование случаев радиационных ожогов проводится Роспотребнадзором и Ростехнадзором.

Источники

1. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). — М.: Минздрав России, 2009.
2. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010). — М.: Минздрав России, 2010.
3. Гуськова А. К., Барабанова А. В. Радиационные поражения человека. — М.: Медицина, 1985.
4. Коган А. М., Козлов С. В. Лучевые поражения кожи. — М.: Медицина, 2001.
5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). — ВОЗ, 1990.
6. Отчет ООН по действию атомной радиации (UNSCEAR). — Нью-Йорк, 2008.