Рабдомиолиз

Рабдомиолиз — это патологическое состояние, характеризующееся разрушением (некрозом) клеток скелетных мышц (миоцитов) с выходом их содержимого (миоглобина, креатинкиназы, электролитов, органических кислот) в системный кровоток. В результате массивного поступления внутриклеточных компонентов развивается острое повреждение почек, электролитные нарушения и, в тяжёлых случаях, полиорганная недостаточность. Рабдомиолиз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, возникающий как осложнение множества этиологически различных состояний.

Этиология и патогенез

Причины развития

Рабдомиолиз может быть вызван разнообразными факторами, которые условно делят на физические, метаболические, токсические и инфекционные.

Физические причины:

Травматическое сдавление мышц (синдром длительного сдавления, или краш-синдром) — возникает при длительном нахождении под обломками зданий, при авариях, в результате сдавления тела собственным весом при длительной неподвижности (например, у пациентов в коме или после алкогольного опьянения).
Чрезмерная физическая нагрузка — особенно у нетренированных людей, при перетренированности, при беге на длинные дистанции (марафон), при занятиях кроссфитом или тяжёлой атлетикой без адекватной подготовки.
Электротравма и молния — прямое термическое и механическое повреждение мышечной ткани.
Гипотермия и гипертермия — переохлаждение или тепловой удар, злокачественная гипертермия (наследственное осложнение анестезии).

Метаболические и эндокринные причины:

Электролитные нарушения: тяжёлая гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия.
Метаболические миопатии: дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы II, дефицит миоаденилатдезаминазы, болезнь Мак-Ардла (гликогеноз V типа).
Эндокринопатии: гипотиреоз, гипертиреоз, диабетический кетоацидоз.
Синдром злокачественной гипертермии — наследственное состояние, провоцируемое ингаляционными анестетиками и сукцинилхолином.

Токсические причины:

Алкоголь — одна из частых причин рабдомиолиза, особенно при хроническом алкоголизме и запоях.
Наркотические вещества: кокаин, амфетамины, героин, метадон, ЛСД.
Лекарственные препараты: статины (особенно при комбинации с фибратами), нейролептики (злокачественный нейролептический синдром), антигистаминные средства, ингибиторы обратного захвата серотонина.
Яды: змеиный яд (особенно гадюк), яд пауков (чёрная вдова), укусы ос и пчёл (при множественных укусах).

Инфекционные причины:

Вирусные инфекции: грипп (особенно типа A и B), вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, энтеровирусы.
Бактериальные инфекции: легионеллёз, сальмонеллёз, стрептококковые инфекции, сепсис.
Паразитарные инфекции: токсоплазмоз, трихинеллёз.

Патогенез

В основе рабдомиолиза лежит нарушение целостности мембраны миоцита. Ключевым звеном является повышение внутриклеточной концентрации кальция. В норме кальций удерживается в саркоплазматическом ретикулуме. При повреждении мембраны (ишемия, токсины, механическое воздействие) или нарушении работы кальциевых насосов (дефицит АТФ) кальций лавинообразно поступает в цитоплазму. Избыток кальция активирует протеазы (кальпаины) и фосфолипазы, которые разрушают белки и липиды мембран, что приводит к необратимому повреждению клетки и её гибели (некрозу).

Разрушенные миоциты высвобождают в кровоток:

Миоглобин — кислородсвязывающий белок, который при массивном поступлении (более 100 г разрушенной мышечной ткани) вызывает острое повреждение почек. Миоглобин фильтруется в клубочках, но в канальцах почек он может преципитировать (образовывать цилиндры), вызывая обструкцию канальцев. Кроме того, миоглобин обладает прямым токсическим действием на эпителий канальцев, а также способствует образованию свободных радикалов.
Креатинкиназу (КК) — фермент, маркер повреждения мышц. При рабдомиолизе уровень КК может превышать 100 000 Ед/л (норма до 200 Ед/л).
Калий — массивный выход калия из разрушенных клеток приводит к гиперкалиемии, которая может вызывать жизнеугрожающие аритмии.
Фосфаты — гиперфосфатемия усугубляет повреждение почек и может приводить к гипокальциемии.
Мочевая кислота — гиперурикемия также способствует преципитации в канальцах.
Лактат — метаболический ацидоз.

Клиническая картина

Классическая триада симптомов рабдомиолиза включает:

Миалгии (мышечные боли) — часто интенсивные, могут быть локализованными или диффузными.
Мышечную слабость — от лёгкой до полной невозможности двигать конечностями.
Тёмную мочу (цвета «колы» или «чая») — обусловлена миоглобинурией. Моча приобретает тёмно-коричневый оттенок, что является важным клиническим признаком.

Однако у 50% пациентов классическая триада может отсутствовать, особенно на ранних стадиях или при лёгких формах. Дополнительные симптомы включают отёк и напряжение поражённых мышц, локальное повышение температуры кожи, ограничение движений в суставах. При массивном некрозе может развиться компартмент-синдром — сдавление нервов и сосудов в замкнутом фасциальном футляре, что требует хирургического вмешательства (фасциотомии).

Системные проявления зависят от степени повреждения: тошнота, рвота, спутанность сознания, тахикардия, гипотензия, олигурия (снижение диуреза) вплоть до анурии при развитии острой почечной недостаточности (ОПН).

Диагностика

Лабораторные исследования

Основной лабораторный маркёр — уровень креатинкиназы (КК). Диагностически значимым считается повышение КК более чем в 5 раз от верхней границы нормы (обычно > 1000 Ед/л). При тяжёлом рабдомиолизе уровень КК может достигать 500 000–1 000 000 Ед/л. Важно, что КК не имеет почечного клиренса, поэтому её уровень хорошо коррелирует с объёмом повреждённой мышечной ткани.

Другие лабораторные изменения:

Миоглобин в крови и моче — более специфичный, но менее доступный маркёр. Миоглобин имеет короткий период полувыведения (2–3 часа), поэтому его уровень может быстро нормализоваться.
Гиперкалиемия — один из наиболее опасных лабораторных признаков, требующий экстренной коррекции.
Гиперфосфатемия, гиперурикемия.
Метаболический ацидоз (снижение pH крови, дефицит бикарбоната).
Повышение уровня креатинина и мочевины — при развитии ОПН.
Гипокальциемия на ранних стадиях (связывание кальция с фосфором в повреждённых тканях) и гиперкальциемия в фазе восстановления (высвобождение кальция из некротизированных мышц).

Инструментальные методы

Электрокардиография (ЭКГ) — для оценки влияния гиперкалиемии на сердечный ритм (высокие зубцы T, расширение QRS, вплоть до асистолии).
Ультразвуковое исследование почек — для оценки размеров, эхогенности, наличия обструкции.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) мышц — может выявить зоны отёка и некроза, но используется редко.
Биопсия мышц — проводится при подозрении на наследственные миопатии или для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Рабдомиолиз необходимо отличать от:

Миозитов (воспалительных заболеваний мышц) — при них повышение КК умеренное, нет миоглобинурии.
Инфаркта миокарда — при нём повышается КК-МВ (сердечная фракция), а не общая КК.
Синдрома Гийена — Барре — при нём слабость нарастает постепенно, нет миалгий и миоглобинурии.
Тромбоза глубоких вен — отёк и боль в конечности, но КК в норме.

Осложнения

Острое повреждение почек (ОПН)

Наиболее частое и опасное осложнение рабдомиолиза, развивающееся у 10–40% пациентов. Факторы риска: дегидратация, ацидоз, гиповолемия, исходное заболевание почек. Патогенез ОПН включает три механизма:

Преципитация миоглобина в канальцах с образованием цилиндров.
Прямое токсическое действие миоглобина на эпителий канальцев.
Вазоконстрикция почечных сосудов и ишемия коркового вещества.

Компартмент-синдром

Развивается при массивном отёке мышц в замкнутом фасциальном пространстве. Давление в футляре превышает перфузионное давление, что приводит к ишемии нервов и мышц. Клинически проявляется сильной болью, парестезиями, бледностью кожи, отсутствием пульса дистальнее поражённой конечности. Требует экстренной фасциотомии.

Нарушения электролитного баланса

Гиперкалиемия — может вызвать остановку сердца.
Гипокальциемия — может проявляться судорогами и тетанией.
Гиперфосфатемия — усугубляет повреждение почек.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром)

Редкое, но тяжёлое осложнение, связанное с высвобождением тромбопластических веществ из разрушенных мышц.

Лечение

Лечение рабдомиолиза направлено на предотвращение и коррекцию ОПН, устранение электролитных нарушений и лечение основного заболевания.

Инфузионная терапия

Основной метод профилактики ОПН — раннее и агрессивное восполнение объёма циркулирующей крови. Рекомендуется внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида (0,9% NaCl) со скоростью 200–500 мл/час (у взрослых) под контролем диуреза (целевой диурез > 1–2 мл/кг/час). Объём инфузии может достигать 10–12 литров в сутки. Цель — поддержание адекватного почечного кровотока и разведение миоглобина в моче.

Ощелачивание мочи

Внутривенное введение бикарбоната натрия (1,26% или 4,2% раствор) показано при pH мочи < 6,5. Ощелачивание мочи (pH 7,0–7,5) уменьшает преципитацию миоглобина и снижает его токсичность. Однако бикарбонат может усугублять гипокальциемию и вызывать алкалоз, поэтому его применение требует мониторинга электролитов.

Форсированный диурез

Маннитол (осмотический диуретик) может применяться для увеличения диуреза после восполнения объёма крови. Однако его эффективность не доказана, а при олигурии он может вызывать гиперосмолярность и отёк лёгких. В настоящее время рутинное применение маннитола не рекомендуется.

Лечение гиперкалиемии

При уровне калия > 6,0 ммоль/л или изменениях на ЭКГ проводят экстренную коррекцию:

Внутривенное введение глюконата кальция (10% раствор 10–20 мл) — для защиты сердца.
Инсулин (5–10 ЕД) с глюкозой (50 мл 40% раствора) — для перемещения калия внутрь клеток.
Бета-2-агонисты (сальбутамол) — ингаляционно.
В тяжёлых случаях — гемодиализ.

Гемодиализ

Показан при:

Олигоанурической ОПН (диурез < 0,5 мл/кг/час в течение 6–12 часов).
Тяжёлой гиперкалиемии, не поддающейся медикаментозной коррекции.
Метаболическом ацидозе (pH < 7,1).
Гипергидратации с отёком лёгких.

Хирургическое лечение

При компартмент-синдроме выполняется фасциотомия — рассечение фасции для декомпрессии мышц. Показания: внутрифасциальное давление > 30 мм рт. ст. или клинические признаки ишемии.

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии, степени повреждения мышц и своевременности лечения. При лёгких формах (например, после интенсивной тренировки) полное выздоровление наступает в течение нескольких дней. При тяжёлом рабдомиолизе с развитием ОПН смертность составляет 10–20%, а при полиорганной недостаточности — до 50%. У выживших пациентов функция почек восстанавливается в течение 2–4 недель, хотя у некоторых может сохраняться хроническая почечная недостаточность.

Профилактика

Профилактика рабдомиолиза включает:

Адекватную гидратацию перед и после интенсивных физических нагрузок.
Постепенное увеличение интенсивности тренировок.
Избегание длительного сдавления мышц (например, при неподвижности после алкогольного опьянения).
Контроль электролитов при приёме статинов, особенно у пациентов с заболеваниями почек.
Своевременное лечение инфекций и метаболических нарушений.

Источники

Клинические рекомендации «Острое повреждение почек» (Российское общество нефрологов, 2021).
Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009;361(1):62-72.
Zutt R, van der Kooi AJ, Linthorst GE, et al. Rhabdomyolysis: review of the literature. Neuromuscul Disord. 2014;24(8):651-659.
Parekh R, Care DA, Tainter CR. Rhabdomyolysis: advances in diagnosis and treatment. Emerg Med Clin North Am. 2020;38(1):1-15.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →