Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит — это редкое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся рецидивирующим воспалением и прогрессирующей деструкцией хрящевых структур организма, прежде всего ушных раковин, носа, суставов и дыхательных путей. Заболевание относится к группе ревматических болезней и может поражать также органы, богатые протеогликанами, такие как глаза, сердце, сосуды и почки. Впервые описано в 1923 году французским врачом Р. Якш-Вартенхорстом и немецким дерматологом Э. Мейером.

Этиология и патогенез

Точная причина развития рецидивирующего полихондрита неизвестна. Наиболее распространённой является аутоиммунная теория, согласно которой иммунная система организма ошибочно атакует собственные хрящевые ткани, в частности коллаген II типа и другие компоненты внеклеточного матрикса хряща (аггрекан, матриллин-1). В сыворотке крови пациентов часто обнаруживаются антитела к коллагену II типа и циркулирующие иммунные комплексы.

Предполагается, что триггером аутоиммунного ответа могут служить инфекции (например, вирусные или бактериальные), травмы, хирургические вмешательства, а также генетическая предрасположенность. Установлена ассоциация заболевания с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR4), что указывает на наследственный компонент. Рецидивирующий полихондрит может сочетаться с другими аутоиммунными и ревматическими заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулиты, болезнь Бехчета, миелодиспластические синдромы и злокачественные новообразования.

Эпидемиология

Рецидивирующий полихондрит является орфанным (редким) заболеванием. Его распространённость оценивается как 3–5 случаев на 1 000 000 населения. Заболевание может развиться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 40–60 лет. Женщины и мужчины болеют примерно с одинаковой частотой, хотя некоторые исследования указывают на небольшое преобладание женщин. В России точные эпидемиологические данные отсутствуют, но регистрируются единичные случаи в рамках ревматологической службы.

Клиническая картина

Клинические проявления рецидивирующего полихондрита многообразны и зависят от локализации воспалительного процесса. Течение заболевания волнообразное, с чередованием обострений и ремиссий.

Поражение ушных раковин (хондрит ушных раковин)

Это наиболее частый и характерный признак, встречающийся у 85–90 % пациентов. Воспаление обычно начинается остро с покраснения, отёка, болезненности и повышения температуры кожи ушной раковины. Процесс, как правило, двусторонний, но может быть асимметричным. Воспаление затрагивает хрящ, но не распространяется на мочку уха, что является важным диагностическим признаком. При повторных атаках хрящ может разрушаться, ушная раковина деформируется, становится мягкой, дряблой, приобретает вид «цветной капусты» или «уха боксёра». Возможно развитие перихондрита и абсцедирования.

Поражение носа (хондрит носа)

Встречается у 50–60 % пациентов. Проявляется заложенностью носа, болью, отёком, покраснением и деформацией спинки носа (седловидная деформация). Хроническое воспаление может приводить к перфорации носовой перегородки и рецидивирующим носовым кровотечениям.

Поражение суставов (артрит)

Артрит наблюдается у 70–80 % больных. Чаще поражаются крупные и мелкие суставы конечностей, грудино-ключичные, грудино-рёберные сочленения. Воспаление носит мигрирующий характер, может быть как симметричным, так и асимметричным. Характерны боли, отёк, скованность. В отличие от ревматоидного артрита, эрозии суставных поверхностей развиваются редко, но может формироваться анкилоз.

Поражение дыхательных путей

Является одним из наиболее опасных проявлений. Воспаление может затрагивать гортань, трахею и бронхи. Симптомы включают осиплость голоса, кашель, одышку, стридор (шумное дыхание). Хроническое воспаление и рубцевание приводят к стенозу (сужению) дыхательных путей, что может потребовать трахеостомии или хирургического стентирования. Поражение дыхательных путей является основной причиной летальности при рецидивирующем полихондрите.

Поражение глаз

Встречается у 30–60 % пациентов. Наиболее часто развивается эписклерит, склерит, кератит, увеит. Возможны конъюнктивит, хемоз (отёк конъюнктивы), ирит. Воспаление глаз может приводить к снижению зрения, а в тяжёлых случаях — к перфорации склеры и слепоте.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Наблюдается у 20–30 % пациентов. Проявляется аортитом (воспалением аорты), аортальной недостаточностью, миокардитом, перикардитом, аневризмой аорты. Поражение клапанов сердца (чаще аортального и митрального) может потребовать протезирования.

Поражение кожи и слизистых оболочек

Может включать афтозный стоматит, язвы на слизистой оболочке полости рта, гениталий, а также узловатую эритему, пурпуру, тромбофлебит поверхностных вен.

Поражение почек

Встречается редко (менее 10 % случаев), но может проявляться гломерулонефритом, протеинурией, гематурией.

Системные проявления

Лихорадка, потеря веса, слабость, недомогание часто сопровождают обострения заболевания.

Диагностика

Диагноз рецидивирующего полихондрита ставится на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных данных. Специфических лабораторных маркеров не существует.

Клинические критерии (критерии McAdam, модифицированные Damiani и Levine)

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 3 из следующих признаков:

1. Двусторонний хондрит ушных раковин.
2. Хондрит носа.
3. Неэрозивный серонегативный полиартрит.
4. Хондрит дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов).
5. Окулярное воспаление (конъюнктивит, кератит, склерит, эписклерит, увеит).
6. Кохлеовестибулярные нарушения (нейросенсорная тугоухость, шум в ушах, головокружение).
7. Гистологическое подтверждение хондрита (биопсия хряща).

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, серомукоида.
• Иммунологические исследования: антитела к коллагену II типа (не являются специфичными), циркулирующие иммунные комплексы, повышение уровня иммуноглобулинов.
• Анализ на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела обычно отрицателен (серонегативный артрит).

Инструментальные исследования

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — для оценки состояния дыхательных путей, суставов, аорты.
• Рентгенография — для выявления деформаций суставов и носа.
• Эхокардиография — для выявления поражения клапанов сердца и аорты.
• Функциональные тесты лёгких (спирометрия) — для оценки проходимости дыхательных путей.
• Биопсия хряща (ушной раковины, носа) — гистологическое исследование выявляет потерю базофилии хряща, инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, фиброз и неоваскуляризацию.

Дифференциальная диагностика

Рецидивирующий полихондрит необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, имеющими схожие проявления: гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), болезнь Бехчета, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, инфекционный артрит, подагра, псориатический артрит, саркоидоз, туберкулёз, сифилис, лепра.

Лечение

Лечение рецидивирующего полихондрита направлено на подавление воспаления, предотвращение обострений и замедление прогрессирования деструкции хряща. Терапия подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести течения и локализации поражения.

Противовоспалительная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): используются при лёгких формах для купирования боли и воспаления в суставах и ушных раковинах.
• Глюкокортикостероиды (ГКС): являются основой терапии. Преднизолон назначается внутрь в дозе 0,5–1 мг/кг/сутки в период обострения с последующим постепенным снижением до поддерживающей дозы. При тяжёлых проявлениях (поражение дыхательных путей, глаз, сердца) возможно применение пульс-терапии (внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона).
• Иммуносупрессивные препараты: используются для достижения ремиссии и снижения дозы ГКС. К ним относятся метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолата мофетил.
• Генно-инженерные биологические препараты: при неэффективности стандартной терапии применяются ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), ингибиторы интерлейкина-1 (анакинра), ингибиторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб), ингибиторы CD20 (ритуксимаб). Эффективность биологической терапии при рецидивирующем полихондрите подтверждена в ряде клинических исследований, но она не является стандартом первой линии.

Хирургическое лечение

Применяется при осложнениях: стеноз дыхательных путей (трахеостомия, стентирование), тяжёлая аортальная недостаточность (протезирование клапана), аневризма аорты (протезирование), деформация ушных раковин или носа (реконструктивные операции).

Прогноз

Прогноз при рецидивирующем полихондрите варьирует. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение. Без лечения оно может приводить к тяжёлым осложнениям и летальному исходу, в первую очередь из-за поражения дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы. При своевременной диагностике и адекватной терапии (ГКС и иммуносупрессантами) удаётся достичь контроля над заболеванием и улучшить качество жизни пациентов. Пятилетняя выживаемость составляет около 70–90 %, десятилетняя — 50–70 %. Причины смерти: респираторная недостаточность, инфекции, сердечно-сосудистые осложнения (разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда).

Источники

• Клинические рекомендации «Рецидивирующий полихондрит». Ассоциация ревматологов России, 2021.
• McAdam, L. P., O’Hanlan, M. A., Bluestone, R., & Pearson, C. M. (1976). Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine, 55(3), 193–215.
• Damiani, J. M., & Levine, H. L. (1979). Relapsing polychondritis: report of ten cases. The Laryngoscope, 89(6), 929–946.
• Trentham, D. E., & Le, C. H. (1998). Relapsing polychondritis. Annals of Internal Medicine, 129(2), 114–122.
• Gergely, P. (2004). Relapsing polychondritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 18(5), 723–738.
• Насонова, В. А., & Насонов, Е. Л. (Ред.). (2010). Ревматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Feuerstein, I. M., & Lichtenstein, J. R. (1981). Relapsing polychondritis. Archives of Internal Medicine, 141(7), 925–929.