Щелкающий палец: стенозирующий лигаментит¶

Щелкающий палец (стенозирующий лигаментит, болезнь Нотта, стенозирующий тендовагинит кольцевых связок) — заболевание кисти, при котором сухожилие сгибателя пальца теряет способность свободно скользить в костно-фиброзном канале из-за утолщения кольцевидной связки (кольцевой связки, или шкива) и самого сухожилия. Характерный признак — болезненный щелчок или блокирование пальца при сгибании и разгибании, из-за чего движение становится ступенчатым. Чаще всего поражаются первый (большой), третий и четвёртый пальцы, несколько реже — второй и пятый. Заболевание описано в 1850 году французским хирургом Альфонсом Ноттом, чьё имя закрепилось в клинической практике.

¶История изучения

Первое развёрнутое описание принадлежит французскому врачу Альфонсу Нотту (1850). В 1887 году российский хирург и анатом Пётр Фёдорович Лесгафт подробно разобрал анатомию фиброзных каналов кисти, что позволило объяснить механизм ущемления сухожилия. Немецкий хирург Фриц Ланге в начале XX века ввёл термин «стенозирующий тендовагинит», а в 1950-х годах были систематизированы показания к оперативному лечению. В отечественной хирургии значительный вклад в разработку щадящих методов рассечения кольцевой связки внесли Н. И. Кукуджанов, В. И. Стручков и другие специалисты. Современная классификация и алгоритмы лечения сформированы на основе работ зарубежных и российских хирургов кисти второй половины XX века.

¶Анатомические предпосылки

Сухожилия сгибателей пальцев проходят через костно-фиброзные каналы, образованные кольцевыми и крестовидными связками. Кольцевые связки (A1–A5) удерживают сухожилие у кости и обеспечивают его скольжение. Первая кольцевая связка (A1) расположена на уровне пястно-фалангового сустава — именно её утолщение чаще всего становится причиной болезни. Внутри канала сухожилие окружено синовиальной оболочкой, которая вырабатывает смазочную жидкость. При сужении просвета канала скольжение нарушается, сухожилие травмируется, возникает отёк, а затем и фиброзное утолщение, замыкающее порочный круг.

¶Причины и факторы риска

Единая причина заболевания не установлена; рассматривается сочетание механических и метаболических факторов.

• Повторяющиеся нагрузки — длительная мелкая моторика (работа с инструментом, компьютерной мышью, музыкальными инструментами, шитьё).
• Возрастные изменения — дегенерация соединительной ткани, чаще после 40–50 лет.
• Эндокринные и обменные нарушения — сахарный диабет, гипотиреоз, подагра, ревматоидный артрит.
• Гормональные перестройки — беременность, лактация, климакс; у женщин заболевание встречается в 3–6 раз чаще.
• Анатомические особенности — врождённая узость канала, добавочные сухожилия.
• Травмы кисти — ушибы, переломы, рубцовые изменения.

У детей первых лет жизни встречается врождённый щелкающий большой палец, связанный с незрелостью связочного аппарата; в части случаев он разрешается самостоятельно.

¶Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно. Выделяют четыре стадии (по классификации Нотта—Грин):

Типичная локализация — ладонная поверхность на уровне головки пястной кости, где прощупывается болезненное уплотнение. Утренняя скованность, усиление боли при нагрузке и стихание в покое характерны для ранних стадий. При длительном течении формируется сгибательная контрактура, ограничивающая бытовые и профессиональные возможности.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически: пальпация болезненного узелка, воспроизведение щелчка, оценка объёма активных и пассивных движений. Дополнительные методы:

• Ультразвуковое исследование — утолщение сухожилия и кольцевой связки, наличие жидкости в канале.
• Магнитно-резонансная томография — применяется при неясной картине и для дифференциальной диагностики.
• Рентгенография — исключает костную патологию, артроз, переломы.

Дифференцируют с артрозом пястно-фалангового сустава, теносиновитом, ревматоидным артритом, опухолями и кистами мягких тканей.

¶Лечение

¶Консервативные методы

На ранних стадиях применяют покой, ограничение нагрузки, нестероидные противовоспалительные средства, местные инъекции глюкокортикоидов в область кольцевой связки. Эффективность инъекций выше на I–II стадиях. Используют ортезы и шины, физиотерапию (ультразвук, лазер, магнитотерапию), лечебную физкультуру. У детей нередко прибегают к выжидательной тактике.

¶Хирургическое лечение

При блокировании пальца и неэффективности консервативной терапии выполняется рассечение первой кольцевой связки. Операция малотравматична, проводится под местной анестезией, длится 10–20 минут. Возможны открытый доступ и чрескожная игольная техника. После вмешательства движения восстанавливаются быстро; рецидивы редки. В послеоперационном периоде назначают раннюю разработку пальца и ограничение тяжёлых нагрузок на 2–4 недели.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает рациональную организацию рабочих движений, перерывы при монотонной нагрузке, своевременное лечение эндокринных заболеваний, эргономику рабочего места. Прогноз при адекватном лечении благоприятный: в большинстве случаев функция пальца восстанавливается полностью. Запущенные стадии с длительной контрактурой требуют более продолжительной реабилитации, но стойкая утрата трудоспособности наблюдается редко.

¶Значение в медицине и практике

Щелкающий палец — одно из наиболее частых заболеваний кисти в амбулаторной хирургической практике. По данным разных исследований, им страдают от 2 до 3 % населения, а среди пациентов с сахарным диабетом распространённость достигает 10–20 %. Заболевание затрагивает представителей многих профессий — от швей и музыкантов до программистов и строителей, поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение имеют существенное социально-экономическое значение. В России помощь оказывают хирурги поликлиник, травматологи-ортопеды и специализированные центры хирургии кисти.

Источники: руководства по хирургии кисти, клинические рекомендации по стенозирующему лигаментиту, публикации А. Нотта, П. Ф. Лесгафта, материалы отечественных и зарубежных периодических изданий по травматологии и ортопедии.