Сердечные шумы: причины и диагностика¶

Сердечные шумы (шумы в сердце) — акустические феномены, выслушиваемые при аускультации сердца, обусловленные турбулентным кровотоком через клапанный аппарат или дефекты перегородок. По данным кардиологической практики, шумы выявляются примерно у 10–15 % детей и подростков и у 5–10 % взрослых; подавляющее большинство из них носит функциональный (невалвульный) характер и не свидетельствует о патологии.

¶Классификация

Сердечные шумы подразделяют по нескольким критериям.

По связи с патологией:

• Функциональные (невалвульные) — возникают при нормальном строении сердца, обусловлены физиологическими или внесердечными факторами.
• Органические (валвульные) — связаны с поражением клапанов, стенозом или недостаточностью, дефектами перегородок, другими структурными аномалиями.

По времени возникновения в сердечном цикле:

• Систолические — выслушиваются между I и II тонами (сокращение желудочков). Наиболее частая группа: до 80 % всех шумов.
• Диастолические — между II тоном и следующим I тоном (расслабление). Чаще указывают на поражение клапанов.
• Непрерывные — продолжаются и в систолу, и в диастолу (например, «шум运转а» при открытой артериальной протоке).

По громкости принята шестиступенчатая шкала Левина:

¶Функциональные шумы

Функциональные шумы составляют основную массу выявляемых феноменов и не связаны с поражением сердца. К их причинам относят:

• Физиологические: у детей и подростков — повышенный сердечный выброс, незрелость тканей; у беременных — рост объёма циркулирующей крови (до 40–50 % к исходному).
• Анемию — при снижении гемоглобина кровь становится менее вязкой, турбулентность потока нарастает, шум может выслушиваться над всей поверхностью сердца.
• Лихорадку, тиреотоксикоз, интоксикации — состояния с повышенным сердечным выбросом.
• Физическое напряжение, стресс, кофеин — временно усиливают гемодинамику.

Функциональные шумы, как правило, не превышают II–III степени громкости, не сопровождаются жалобами и не изменяют гемодинамику. После устранения причины (например, лечения анемии) они исчезают.

¶Органические шумы

Органические шумы указывают на конкретную структурную патологию.

¶Пороки клапанов

• Аортальный стеноз — систолический шум с иррадиацией в сонные артерии, часто с ослабленным II тоном на аорте; у пожилых чаще обусловлен кальцинозом клапана.
• Митральная недостаточность — систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область; ведущая причина — ревматизм, дегенеративные изменения, пролапс митрального клапана.
• Митральный стеноз — диастолический «митральный репликантный» шум с предшествующим щелчком открытия; почти всегда следствие ревматической лихорадки.
• Аортальная недостаточность — диастолический шум по левому краю грудины, нередко при аортальной регургитации на фоне дилатации аорты.

¶Врождённые пороки

У детей раннего возраста шумы могут быть первым признаком врождённого порока:

• Дефект межжелудочковой перегородки — громкий систолический шум, часто с дрожанием; крупные дефекты приводят к сердечной недостаточности в первые недели жизни.
• Дефект межпредсердной перегородки — систолический шум над лёгочным стволом из-за относительного стеноза.
• Открытая артериальная протока — непрерывный «машинный» шум во II–III межрёберьях слева.
• Тетрада Фалло — систолический шум у новорождённых с цианозом.

¶Диагностика

При выявлении шума кардиолог опирается на комплекс инструментальных методов:

1. Эхокардиография (УЗИ сердца) — основной метод: позволяет визуализировать клапаны, измерить размеры камер, оценить фракцию выброса, обнаружить дефекты перегородок и градиенты давления.
2. Электрокардиография — косвенные признаки гипертрофии камер, нарушений ритма.
3. Рентгенография органов грудной клетки — конфигурация сердца, признаки застоя в лёгких.
4. Нагрузочные пробы, суточное мониторирование — при подозрении на ишемию.
5. Катетеризация сердца — при подготовке к хирургическому вмешательству.

¶Когда шум требует внимания

Показаниями к углублённому обследованию служат:

• появление шума впервые у взрослого;
• сопутствующие жалобы: одышка, боль в груди, обмороки, быстрая утомляемость, отёки;
• громкий шум (III степени и выше) или шум с дрожанием;
• цианоз, задержка физического развития у ребёнка;
• шум, выявленный при беременности впервые.

¶Лечение

Специфического «лекарства от шума» не существует: терапия направлена на причину. Функциональные шумы лечения не требуют. При органической патологии показаны медикаментозная терапия (мочегонные, ингибиторы АПФ, антикоагулянты при фибрилляции предсердий) и хирургическое лечение — вальвулопластика, протезирование клапана, катетерная аортальная баллонная вальвулопластика, закрытие дефектов перегородок.

¶Прогноз

Прогноз при функциональных шумах благоприятен. При органической патологии он определяется тяжестью порока, своевременностью диагностики и доступностью кардиохирургической помощи; при современных методах лечения большинство врождённых пороков корректируется в первые годы жизни.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Болезни сердца и сосудов» (ВНОК, 2023).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st ed.
• Клиническая аускультация сердца: руководство для практикующих врачей.
• Методические рекомендации Минздрава РФ по неонатальному скринингу врождённых пороков сердца.