Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз — это патологическое состояние организма, обусловленное длительным и стойким повышением уровня свободных тиреоидных гормонов (трийодтиронина — Т3 и тироксина — Т4) в крови и их токсическим действием на органы и ткани. В отличие от гипертиреоза, который является сугубо лабораторным понятием, отражающим повышенную продукцию гормонов щитовидной железой, тиреотоксикоз включает в себя клиническую картину заболевания, вызванного избытком этих гормонов, независимо от источника их поступления. Состояние характеризуется ускорением метаболических процессов, нарушением работы сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма.

Этиология и патогенез

Причины развития

Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) — аутоиммунное заболевание, при котором антитела к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) стимулируют щитовидную железу к избыточной продукции гормонов. Другими распространёнными причинами являются:

• Многоузловой токсический зоб — функциональная автономия узлов, не зависящая от ТТГ.
• Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера) — одиночный узел, автономно продуцирующий гормоны.
• Тиреоидиты (подострый, послеродовый, безболевой, лекарственный) — воспалительные или деструктивные процессы, приводящие к выходу накопленных гормонов в кровь.
• Ятрогенный тиреотоксикоз — передозировка препаратов левотироксина натрия (при заместительной терапии гипотиреоза) или приём амиодарона, лития, интерферона-альфа.
• Трофобластическая болезнь (пузырный занос, хориокарцинома) — продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего щитовидную железу.
• Редкие причины: опухоли гипофиза, секретирующие ТТГ (тиреотропинома), метастазы рака щитовидной железы, струма яичника (тератома с тканью щитовидной железы).

Патогенез

Избыток Т3 и Т4 связывается с ядерными рецепторами в клетках-мишенях, усиливая транскрипцию генов, ответственных за синтез белков, ферментов и транспортных систем. Это приводит к:

• Увеличению потребления кислорода и теплопродукции (базальный метаболизм повышается на 30–60%).
• Усилению липолиза и глюконеогенеза, что сопровождается потерей массы тела и гипергликемией.
• Повышению чувствительности β-адренорецепторов к катехоламинам, что вызывает тахикардию, повышение артериального давления, тремор.
• Ускорению распада белка в мышцах, что приводит к миопатии.
• Нарушению реполяризации миокарда и развитию аритмий.

Клиническая картина

Симптомы тиреотоксикоза многообразны и затрагивают практически все системы организма. Тяжесть проявлений варьирует от субклинических форм (снижение ТТГ при нормальных Т3 и Т4) до тиреотоксического криза — жизнеугрожающего состояния.

Сердечно-сосудистая система

• Тахикардия (синусовая, частота пульса >90 уд/мин, в покое может достигать 120–140 уд/мин).
• Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — характерна для пожилых пациентов.
• Повышение систолического артериального давления при снижении диастолического (большое пульсовое давление).
• Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом (тиреотоксическое сердце).

Нервная система и психика

• Тремор (мелкое дрожание пальцев рук, языка, век).
• Психическая возбудимость: тревожность, раздражительность, плаксивость, бессонница, суетливость.
• Мышечная слабость (проксимальная миопатия — затруднение вставания со стула, подъёма по лестнице).
• Гиперрефлексия (повышение сухожильных рефлексов).

Обмен веществ и терморегуляция

• Похудание (снижение массы тела на 10–20% и более при сохранённом или повышенном аппетите).
• Теплонепереносимость (пациенты жалуются на постоянное чувство жара, потливость, влажность кожи).
• Субфебрильная температура тела (37,0–37,5 °C).

Желудочно-кишечный тракт

• Диарея (учащённый жидкий стул, иногда до 5–6 раз в сутки).
• Усиление перистальтики (урчание в животе).
• Тошнота, реже рвота.

Кожа и её придатки

• Влажная, горячая кожа (из-за расширения периферических сосудов и усиления потоотделения).
• Тонкие, ломкие волосы (возможно выпадение).
• Онихолизис (отслоение ногтевой пластины от ложа).
• Претибиальная микседема (утолщение и уплотнение кожи на передней поверхности голеней, чаще при болезни Грейвса).

Эндокринная система и репродуктивная функция

• Нарушение менструального цикла у женщин (олигоменорея, аменорея).
• Снижение либидо и потенции у мужчин (возможна гинекомастия).
• Ускорение роста у детей (при длительном течении — преждевременное закрытие эпифизарных зон роста).

Глазные симптомы (при болезни Грейвса)

Характерны для эндокринной офтальмопатии — аутоиммунного поражения орбитальной клетчатки и глазодвигательных мышц:

• Экзофтальм (пучеглазие).
• Редкое мигание (симптом Штельвага).
• Отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе).
• Отёк век, конъюнктивит, слезотечение.
• Диплопия (двоение в глазах) и ограничение подвижности глазных яблок.

Диагностика

Лабораторные исследования

• Гормональный профиль: снижение уровня ТТГ (менее 0,1 мМЕ/л), повышение свободных Т4 и Т3 (при субклиническом тиреотоксикозе — только снижение ТТГ при нормальных Т4 и Т3).
• Антитела: антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) — маркер болезни Грейвса; антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) — неспецифичны, но характерны для аутоиммунных заболеваний.
• Общий анализ крови: возможна нормоцитарная анемия, лейкопения.
• Биохимия: снижение уровня холестерина, повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, глюкозы.

Инструментальные методы

• УЗИ щитовидной железы: оценка объёма, структуры, наличие узлов, кровотока (при диффузном токсическом зобе — диффузное усиление кровотока, «тиреоидный ад»).
• Сцинтиграфия щитовидной железы (с технецием-99m или йодом-123): позволяет дифференцировать диффузный токсический зоб (диффузное усиление захвата) от узлового токсического зоба или токсической аденомы («горячие» узлы). При деструктивных тиреоидитах захват изотопа снижен.
• ЭКГ: синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, признаки гипертрофии левого желудочка.
• Эхокардиография: оценка фракции выброса, размеров камер сердца, наличия лёгочной гипертензии.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от причины, возраста пациента, тяжести тиреотоксикоза, наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

Медикаментозная терапия

• Тиреостатики (антитиреоидные препараты): тиамазол (мерказолил) и пропилтиоурацил. Блокируют синтез новых гормонов щитовидной железой. Назначаются на длительный срок (12–18 месяцев) с постепенным снижением дозы. Основные побочные эффекты: агранулоцитоз, токсический гепатит, кожная сыпь, артралгии.
• β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол): купируют тахикардию, тремор, потливость, тревожность. Применяются до нормализации уровня гормонов.
• Глюкокортикоиды (преднизолон): назначаются при тяжёлой эндокринной офтальмопатии, тиреотоксическом кризе, подостром тиреоидите.

Радиойодтерапия

Введение радиоактивного йода-131 внутрь (в капсулах или растворе). Изотоп накапливается в щитовидной железе и разрушает её клетки β-излучением. Метод показан при рецидивах после медикаментозной терапии, многоузловом токсическом зобе, у пациентов старше 40 лет. Противопоказан при беременности, лактации, тяжёлой эндокринной офтальмопатии. Осложнение — постлучевой гипотиреоз (развивается у 80–90% пациентов в течение года).

Хирургическое лечение

Тиреоидэктомия (субтотальная или тотальная резекция щитовидной железы) показана при:

• Крупном зобе (более 40–50 мл) с компрессией трахеи или пищевода.
• Подозрении на рак щитовидной железы.
• Рецидиве тиреотоксикоза после медикаментозной терапии.
• Непереносимости тиреостатиков.
• Беременности (при неэффективности консервативной терапии).

Перед операцией необходимо достижение эутиреоза (нормального уровня гормонов) с помощью тиреостатиков и β-блокаторов. После операции — пожизненная заместительная терапия левотироксином.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз — острое, угрожающее жизни состояние, характеризующееся резким усилением всех симптомов тиреотоксикоза. Развивается на фоне нелеченого или плохо контролируемого тиреотоксикоза при провоцирующих факторах (инфекция, травма, операция, стресс, отмена тиреостатиков, введение йодсодержащих контрастных веществ). Клинически проявляется:

• Гипертермией (до 40–41 °C).
• Тяжёлой тахикардией (до 150–200 уд/мин), мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью.
• Психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями, сменяющимися ступором и комой.
• Желудочно-кишечными расстройствами (рвота, диарея, обезвоживание).
• Гепатомегалией, желтухой.

Лечение криза проводится в отделении реанимации и включает: массивные дозы тиреостатиков, β-блокаторов, глюкокортикоидов, йодидов (для блокады высвобождения гормонов), плазмаферез, инфузионную терапию, охлаждение.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Медикаментозная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии у 30–50% пациентов с болезнью Грейвса. Радиойодтерапия и хирургическое лечение приводят к излечению от тиреотоксикоза, но с развитием гипотиреоза, требующего пожизненной заместительной терапии. Без лечения тиреотоксикоз прогрессирует, приводя к тяжёлым осложнениям (тиреотоксическое сердце, фибрилляция предсердий, тромбоэмболии, остеопороз, тиреотоксический криз).

Профилактика включает своевременное выявление и лечение заболеваний щитовидной железы, контроль за приёмом препаратов левотироксина и амиодарона, избегание стрессов и инфекций у пациентов с тиреотоксикозом.

Источники

1. Клинические рекомендации «Тиреотоксикоз у взрослых» (Российская ассоциация эндокринологов, 2020).
2. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
4. Болезни щитовидной железы / под ред. Л. И. Бравермана. — М.: Медицина, 2000.
5. Ross D. S. et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis // Thyroid. — 2016. — Vol. 26, № 10.