Аортальная недостаточность¶

Аортальная недостаточность (синоним: аортальная регургитация) — это порок сердца, при котором происходит неполное смыкание створок аортального клапана во время диастолы (фазы расслабления сердца), что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек. Это состояние приводит к перегрузке левого желудочка объёмом и, при длительном течении, к его дилатации (расширению) и гипертрофии, а затем к сердечной недостаточности. Аортальная недостаточность может быть острой (возникающей внезапно, например, при расслоении аорты) или хронической (развивающейся годами).

¶Этиология и патогенез

¶Причины

Причины аортальной недостаточности делятся на две основные группы: поражение самого клапана (первичная клапанная патология) и поражение корня аорты (вторичная регургитация вследствие расширения аортального кольца).

Поражение створок клапана:

• Ревматическая лихорадка — наиболее частая причина в развивающихся странах. Ревматический процесс вызывает фиброз, утолщение и деформацию створок, что препятствует их полному смыканию.
• Инфекционный эндокардит — бактериальное воспаление клапана, приводящее к перфорации, разрушению или отрыву створок.
• Врождённые пороки — двустворчатый аортальный клапан, при котором створки могут быть асимметричными и не полностью смыкаться.
• Дегенеративные изменения — кальциноз створок (часто у пожилых), миксоматозная дегенерация (при синдроме Марфана).
• Травма — тупая травма грудной клетки (например, при ДТП) может вызвать отрыв створки.

Поражение корня аорты:

• Аневризма восходящего отдела аорты — расширение аорты приводит к растяжению аортального кольца и неполному смыканию створок.
• Синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани, при котором аорта расширяется из-за слабости её стенки.
• Сифилитический аортит (в настоящее время редок) — воспаление стенки аорты на поздних стадиях сифилиса.
• Артериит Такаясу — системное воспалительное заболевание, поражающее аорту и её ветви.
• Артериальная гипертензия — длительное повышение давления может способствовать расширению корня аорты.

¶Патогенез

В норме аортальный клапан плотно закрывается после систолы, предотвращая обратный ток крови. При аортальной недостаточности часть крови (объём регургитации) возвращается в левый желудочек во время диастолы. Это приводит к двум основным последствиям:

1. Перегрузка объёмом левого желудочка. Левый желудочек вынужден перекачивать не только ударный объём, поступающий из левого предсердия, но и дополнительный объём регургитации. Это вызывает эксцентрическую гипертрофию (увеличение полости желудочка) и повышение конечно-диастолического давления.
2. Снижение диастолического давления в аорте. Из-за обратного тока крови диастолическое давление в аорте падает, что ухудшает коронарный кровоток (кровоснабжение самой сердечной мышцы). Это может вызывать ишемию миокарда даже при отсутствии стенозов коронарных артерий.

При хронической аортальной недостаточности левый желудочек постепенно адаптируется к перегрузке, и симптомы могут долго отсутствовать. При острой форме (например, при расслоении аорты) левый желудочек не успевает адаптироваться, что приводит к быстрому развитию отёка лёгких и кардиогенного шока.

¶Классификация

¶По течению

• Острая аортальная недостаточность — развивается в течение часов или дней (при эндокардите, расслоении аорты, травме).
• Хроническая аортальная недостаточность — развивается в течение многих лет (при ревматизме, синдроме Марфана, дегенеративных изменениях).

¶По степени тяжести (эхокардиографическая классификация)

Степень тяжести определяется по объёму регургитации, ширине струи обратного тока и другим допплерографическим параметрам. Выделяют:

• I степень (лёгкая) — незначительная регургитация, гемодинамика не нарушена.
• II степень (умеренная) — умеренная регургитация, возможно небольшое расширение левого желудочка.
• III степень (тяжёлая) — выраженная регургитация, значительное расширение и гипертрофия левого желудочка, снижение фракции выброса.

¶Клиническая картина

¶Симптомы

Хроническая аортальная недостаточность длительное время может протекать бессимптомно. Первые жалобы обычно появляются при снижении сократительной способности левого желудочка. Основные симптомы:

• Одышка — сначала при физической нагрузке, затем в покое (признак сердечной недостаточности).
• Сердцебиение — ощущение усиленных сердечных сокращений, особенно в положении лёжа на левом боку.
• Боли в груди (стенокардия) — связаны с ишемией миокарда из-за низкого диастолического давления. Боли могут возникать как при нагрузке, так и в покое.
• Головокружения и обмороки — при резком снижении артериального давления (например, при вставании).
• Утомляемость — общая слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

При острой аортальной недостаточности симптомы нарастают стремительно: резкая одышка, боль в груди, падение артериального давления, отёк лёгких.

¶Физикальные признаки

При осмотре и аускультации выявляются характерные симптомы:

• Диастолический шум — дующий, высокочастотный, убывающий, лучше всего слышен во втором-третьем межреберье справа от грудины (точка Боткина-Эрба). Шум начинается сразу после II тона.
• Пульс высокий и скорый (pulsus celer et altus) — быстрый подъём и быстрое падение пульсовой волны, связанные с большим ударным объёмом и быстрым спадом диастолического давления.
• Симптомы периферической вазодилатации:
• Симптом Мюссе — ритмичные кивания головой в такт пульсу.
• Симптом Квинке — пульсация капилляров ногтевого ложа (при надавливании на кончик ногтя видно пульсирующее покраснение и побледнение).
• Симптом де Мюссе — пульсация зрачков.
• Симптом Хилла — разница между систолическим давлением на ногах и руках более 20 мм рт. ст.
• Снижение диастолического артериального давления — часто до 40–50 мм рт. ст. и ниже (при тяжёлой регургитации).

¶Диагностика

¶Инструментальные методы

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод диагностики. Позволяет визуализировать створки клапана, измерить диаметр корня аорты, оценить степень регургитации (по ширине струи, площади струи, объёму регургитации), а также размеры и функцию левого желудочка.
• Допплерография — цветное и спектральное допплеровское исследование позволяет точно определить объём обратного тока.
• Электрокардиография (ЭКГ) — может выявить признаки гипертрофии левого желудочка (высокий вольтаж зубцов R, депрессия ST, инверсия T в левых грудных отведениях).
• Рентгенография грудной клетки — при хронической недостаточности видно увеличение тени сердца (кардиомегалия) за счёт расширения левого желудочка, а также расширение восходящей аорты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — применяется для точной оценки объёмов желудочков, степени регургитации и анатомии корня аорты, особенно при планировании хирургического лечения.
• Катетеризация сердца и аортография — инвазивный метод, используется редко, в основном для уточнения гемодинамики перед операцией.

¶Лечение

¶Медикаментозное лечение

При хронической аортальной недостаточности лёгкой и умеренной степени без симптомов медикаментозная терапия обычно не требуется. При появлении симптомов или при тяжёлой регургитации назначают:

• Вазодилататоры (например, нифедипин, гидралазин) — снижают постнагрузку и уменьшают объём регургитации.
• Ингибиторы АПФ (например, эналаприл, лизиноприл) — также снижают постнагрузку и замедляют прогрессирование дилатации левого желудочка.
• Диуретики — при признаках сердечной недостаточности (отёках, одышке).
• Бета-блокаторы — при сопутствующей артериальной гипертензии или тахиаритмиях, но с осторожностью, так как могут ухудшить гемодинамику.

При острой аортальной недостаточности медикаментозное лечение (внутривенное введение вазодилататоров, диуретиков, инотропных препаратов) является временной мерой до экстренной операции.

¶Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство — единственный радикальный метод лечения тяжёлой аортальной недостаточности. Показания к операции:

• Симптомная аортальная недостаточность (одышка, стенокардия, обмороки) — независимо от степени регургитации.
• Бессимптомная тяжёлая аортальная недостаточность с признаками дисфункции левого желудочка (фракция выброса < 50%, конечно-систолический размер > 50 мм или конечно-систолический объём > 55 мл/м²).
• Бессимптомная тяжёлая аортальная недостаточность при быстром прогрессировании дилатации левого желудочка.

Виды операций:

• Протезирование аортального клапана — наиболее распространённая операция. Удаляется поражённый клапан и имплантируется механический или биологический протез. Механические протезы требуют пожизненного приёма антикоагулянтов (варфарин), биологические — менее долговечны, но не требуют антикоагуляции.
• Пластика аортального клапана — реконструкция собственного клапана (например, при пролапсе створок или расширении корня аорты). Выполняется реже, чем протезирование, но позволяет сохранить собственный клапан.
• Операция Бенталла — при сочетании аортальной недостаточности с аневризмой восходящей аорты: одномоментное протезирование аортального клапана и восходящей аорты с реимплантацией коронарных артерий.

¶Прогноз

Прогноз при хронической аортальной недостаточности зависит от степени регургитации, скорости прогрессирования и своевременности лечения. При лёгкой и умеренной степени без симптомов прогноз благоприятный, многие пациенты живут десятилетиями без существенного ухудшения. При тяжёлой симптомной недостаточности без операции средняя продолжительность жизни составляет 2–5 лет после появления симптомов. После успешного протезирования клапана прогноз значительно улучшается, но остаётся риск осложнений, связанных с протезом (тромбоз, инфекционный эндокардит, дегенерация биопротеза).

Острая аортальная недостаточность без экстренной операции имеет крайне неблагоприятный прогноз — летальность достигает 90% в течение нескольких дней.

¶Источники

• Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей (под ред. Е. И. Чазова). — М.: Медицина, 2008.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Аортальная недостаточность» (2020).
• Браунвальд Е. Болезни сердца: руководство по сердечно-сосудистой медицине. — М.: Логосфера, 2010.
• Otto C. M. Textbook of Clinical Echocardiography. — Elsevier, 2018.
• Nishimura R. A. et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease // Circulation. — 2014. — Vol. 129, No. 23.