Шкала дегидратации ВОЗ

Шкала дегидратации ВОЗ — это клинический инструмент оценки степени обезвоживания организма (дегидратации), разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для использования в медицинских учреждениях, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Шкала предназначена для быстрой и стандартизированной оценки потери жидкости у пациентов, преимущественно с острыми диарейными заболеваниями (например, холера, ротавирусная инфекция), и позволяет определить тактику регидратационной терапии. Основывается на совокупности клинических признаков, а не на лабораторных данных, что делает её применимой в полевых условиях и на уровне первичной медико-санитарной помощи.

История и разработка

Шкала дегидратации ВОЗ была разработана в 1970–1980-х годах в рамках Глобальной программы ВОЗ по борьбе с диарейными заболеваниями (CDD). Целью создания было снижение смертности от обезвоживания, особенно среди детей в развивающихся странах, где доступ к внутривенным жидкостям и лабораторной диагностике ограничен. Первая версия шкалы была опубликована в 1980 году в документе «Treatment and Prevention of Acute Diarrhoea: Practical Guidelines». В последующие десятилетия шкала неоднократно пересматривалась, последняя крупная ревизия была проведена в 2005 году, когда были уточнены критерии оценки и добавлены рекомендации по использованию в условиях вспышек холеры. В 2013 году ВОЗ включила шкалу в обновлённые рекомендации по лечению диареи у детей (Integrated Management of Childhood Illness, IMCI).

Классификация степеней дегидратации

Шкала ВОЗ выделяет три степени обезвоживания, каждая из которых соответствует определённой доле потери массы тела и требует специфического подхода к регидратации:

1. Нет признаков обезвоживания (менее 5% потери массы тела)

Пациент не имеет достаточного количества симптомов, чтобы классифицировать состояние как обезвоживание. Обычно наблюдается при лёгких формах диареи, когда организм компенсирует потерю жидкости. Рекомендуется продолжать кормление (у детей — грудное вскармливание) и давать увеличенное количество жидкости (например, раствор для пероральной регидратации — РПР) в объёме, соответствующем потерям.

2. Некоторое обезвоживание (5–10% потери массы тела)

Характеризуется наличием 2 или более из следующих признаков:

• Беспокойное, раздражительное поведение (у детей — плач без слёз);
• Запавшие глаза (оценивается визуально или пальпацией глазных яблок);
• Жажда — пациент пьёт жадно, с жадностью;
• Снижение тургора кожи — кожная складка на животе или бедре расправляется медленно (более 2 секунд, но менее 10 секунд);
• Сухость слизистых оболочек (язык, внутренняя поверхность щёк).

Эта степень требует активной пероральной регидратации: в течение 4 часов пациенту дают РПР в объёме 75 мл/кг массы тела (для детей) или 50–100 мл/кг (для взрослых). После оценки состояния регидратацию можно продолжить.

3. Тяжёлое обезвоживание (более 10% потери массы тела)

Диагностируется при наличии 2 или более из следующих признаков (обычно все признаки выражены ярко):

• Вялость, заторможенность или потеря сознания (пациент «вялый» или «коматозный»);
• Запавшие глаза (глубокие, с тёмными кругами);
• Невозможность пить или питьё с трудом (пациент не может глотать);
• Кожная складка расправляется очень медленно (более 10 секунд) или не расправляется вовсе;
• Слабый или непальпируемый пульс, холодные конечности, артериальная гипотензия.

Тяжёлое обезвоживание требует немедленной внутривенной регидратации (например, раствор Рингера лактата или раствор для внутривенного введения ВОЗ) в объёме 100 мл/кг в течение 3–6 часов (для детей) или 100 мл/кг в течение 1–2 часов (для взрослых). В условиях отсутствия венозного доступа возможно использование назогастрального зонда для введения РПР.

Критерии оценки по шкале

Для практического применения шкалы ВОЗ разработала простой алгоритм, основанный на оценке четырёх ключевых признаков (так называемый «план А, Б, В»):

Если у пациента присутствует хотя бы один признак из колонки «тяжёлое обезвоживание», состояние классифицируется как тяжёлое. Если нет — оценивается по колонке «некоторое обезвоживание» при наличии 2 и более признаков. Если признаков нет — «нет обезвоживания».

Применение в клинической практике

Шкала дегидратации ВОЗ широко используется в педиатрии, инфекционных отделениях, а также в службах скорой помощи и в условиях чрезвычайных ситуаций (например, при вспышках холеры). Она входит в протоколы лечения диареи в большинстве стран мира, включая Россию, где адаптирована в клинических рекомендациях Минздрава РФ по лечению острых кишечных инфекций у детей. В российской практике шкала ВОЗ часто дополняется оценкой лабораторных показателей (гематокрит, электролиты сыворотки), но в первичном звене остаётся основным инструментом.

Ограничения

• Шкала не учитывает потерю электролитов (натрий, калий), что может привести к гипонатриемии или гипернатриемии при неправильной регидратации.
• Не применима для оценки хронической дегидратации (например, при почечной недостаточности или сахарном диабете).
• Требует определённого опыта у медицинского персонала для правильной оценки кожной складки и состояния глаз (особенно у детей раннего возраста).
• В условиях массовых вспышек (например, холера) шкала может быть менее точной из-за быстрого прогрессирования обезвоживания.

Интересные факты

• Шкала ВОЗ была разработана на основе исследований, проведённых в Бангладеш и Индии в 1970-х годах, где смертность от холеры достигала 30% без лечения, но снижалась до 1% при использовании простых критериев оценки.
• В 2000-х годах ВОЗ предложила модифицированную шкалу для взрослых, где пороговые значения потери массы тела были снижены (5% и 10% для лёгкой и средней степени соответственно), но в клинической практике чаще используется единая шкала.
• В некоторых странах (например, в Кении) шкала ВОЗ используется в мобильных приложениях для врачей, что позволяет стандартизировать оценку даже в удалённых районах.

Критика

Шкала дегидратации ВОЗ подвергается критике за недостаточную чувствительность при лёгких степенях обезвоживания (менее 5% потери массы тела), когда симптомы могут быть неспецифичными. Исследования, проведённые в 2010-х годах, показали, что шкала может пропускать до 30% случаев умеренного обезвоживания у детей, особенно при ротавирусной инфекции, где потеря жидкости происходит медленно. В ответ на это ВОЗ рекомендует использовать шкалу в сочетании с измерением массы тела и динамическим наблюдением. Также отмечается, что шкала не учитывает возрастные особенности (например, у новорождённых кожная складка расправляется быстрее), что требует дополнительной адаптации.

Источники

• World Health Organization. «The Treatment of Diarrhoea: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers». WHO, 2005.
• World Health Organization. «Integrated Management of Childhood Illness: Chart Booklet». WHO, 2014.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Острые кишечные инфекции у детей», 2021.
• Duggan C., Santosham M., Glass R.I. «The Management of Acute Diarrhea in Children: Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy». Pediatrics, 2010.
• Alam N.H., Ashraf H. «Treatment of Infectious Diarrhea: A Review». Journal of Global Health, 2013.