Сидероахрестическая анемия¶

Сидероахрестическая анемия — группа гематологических расстройств, при которых нарушается утилизация железа для синтеза гемоглобина: в костном мозге присутствует достаточное или повышенное количество сидеробластов (предшественников эритроцитов с накоплением железа), однако включение его в порфириновое кольцо гема блокировано. В результате формируются гипохромные эритроциты при одновременном перенасыщении организма железом. Термин происходит от греч. sideros (железо) и a-hrestikos (непригодный).

¶Классификация

По этиологическому принципу различают:

• Наследственные (врождённые) сидероахрестические анемии — группа моногенных заболеваний с аутосомно-рецессивным наследованием (редкие случаи X-сцепленного наследования).
• Приобретённые сидероахрестические анемии — развиваются под действием внешних факторов или на фоне сопутствующих заболеваний.

¶Наследственные формы

Молекулярный дефект при наследственных формах затрагивает ферменты порфиринового синтеза, транспортёры и белки обмена железа в митохондриях эритроидных клеток.

¶X-сцепленная сидероахрестическая анемия (болезнь Альберса-Шёнберга)

Наиболее изученная форма — мутация в гене SLC4A1 (белок клоудин-16 почек) или, чаще, мутации в гене ABCB7, локализованном в X-хромосоме (Xp11.21). Заболевание проявляется в детском возрасте гипохромной микроцитарной анемией, нейтропенией и характерными морфологическими изменениями эритроцитов — кольцевидными сидеробластами в костном мозге. У части пациентов отмечаются неврологические нарушения.

¶Аутосомно-рецессивные формы

К ним относятся:

• Синдром Розенберга-Лофгрена — дефект феррелдоксидазы, связанной с белком ABCB7.
• **Мутации в гене *SLC19A2*** (синдром Роджерса) — сочетание сидероахрестической анемии с сенсоневральной тугоухостью и сахарным диабетом (триада Роджерса).
• **Дефекты гена *PUS1*** (синдром митохондриальной миопатии и сидероахрестической анемии, MSA) — проявляется мышечной слабостью, кардиомиопатией, энцефалопатией.
• **Мутации в гене *GLRX5*** — редкая форма, сочетающая анемию с гемохроматозом.
• Дефицит аминолевулинат-синтетазы 2 (ALAS2) — фермента, катализирующего первый шаг порфиринового синтеза; проявляется преимущественно у мужчин (X-сцепленное наследование) с колебаниями тяжести от бессимптомного течения до тяжёлой анемии.

¶Приобретённые формы

Приобретённые сидероахрестические анемии встречаются значительно чаще наследственных. Основные причины:

При МДС сидероахрестическая анемия обусловлена клональными нарушениями эритроидного ростка; по данным ряда исследований, кольцевидные сидеробласты выявляются у 20–40 % пациентов с МДС.

¶Патогенез

Центральное звено патогенеза — нарушение синтеза гема на этапе включения железа в протопорфирин IX. В норме железо в митохондриях сидеробластов участвует в образовании гема под действием феррохелатазы. При блокаде этого процесса железо накапливается в виде гранул вокруг ядра сидероблата — так формируются характерные кольцевидные (ring sideroblasts) сидеробласты, содержащие более 8 гранул железа, окружающих ядро.

Вследствие дефицита гема эритроидный росток не способен синтезировать достаточное количество гемоглобина, что приводит к:

• гипохромии и микроцитозу эритроцитов;
• повышению всасывания железа в кишечнике (компенсаторно);
• гиперферритинемии и насыщению трансферрина;
• отложению железа в паренхиматозных органах (печень, поджелудочная железа, сердце) — вторичному гемохроматозу.

¶Клиническая картина

Проявления зависят от формы и тяжести анемии. Характерны:

• бледность, слабость, утомляемость, одышка при нагрузке;
• гепатоспленомегалия (при длительном течении);
• глоссит, атрофический гастрит (при дефиците пиридоксина);
• при наследственных формах с поражением нервной системы — периферическая нейропатия, атаксия, снижение слуха.

¶Диагностика

Диагностические критерии включают:

1. Общий анализ крови — гипохромная микроцитарная анемия (низкий MCV, MCH), ретикулоцитоз отсутствует или снижен.
2. Биохимический анализ крови — повышение сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферрина; низкая общая железосвязывающая способность (ОЖСС).
3. Морфологическое исследование костного мозга — выявление кольцевидных сидеробластов при окраске на железо (проявление Папенгейма) — патогномоничный признак.
4. Молекукулярно-генетический анализ — подтверждение мутаций при наследственных формах.

¶Лечение

Тактика зависит от этиологии:

• Наследственные формы — симптоматическая терапия, переливание эритроцитарной массы при тяжёлой анемии; при вторичном гемохроматозе — кровопускания или хелатная терапия (дефероксамин).
• Дефицит пиридоксина — назначение пиридоксина гидрохлорида (витамин B6) в дозе 50–200 мг/сут; ответ отмечается у 30–50 % пациентов с приобретёнными формами.
• При свинцовой интоксикации — устранение контакта со свинцом, хелатирующая терапия (унитиол, кальциевая соль ЭДТА).
• При МДС — эритропоэтические стимуляторы, иммуносупрессивная терапия, при отсутствии ответа — аллогенная трансплантация стволовых клеток.
• При алкогольной этиологии — полный отказ от алкоголя, что нередко приводит к регрессу анемии.

¶Прогноз

Приобретённые формы, обусловленные обратимыми причинами (алкоголь, дефицит пиридоксина, лекарственные препараты), имеют благоприятный прогноз при устранении провоцирующего фактора. Наследственные формы требуют пожизненного наблюдения; при длительном течении и частых переливаниях возможно развитие вторичного гемохроматоза с поражением печени, сердца и эндокринных желёз.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Анемии у взрослых»
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st edition
• Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына
• UpToDate: Sideroblastic anemia: diagnosis and management
• Ивашкин В. Т., Шульдяков А. А. Гематология для практикующих врачей