Периферическая нейропатия: клинические проявления¶

Периферическая нейропатия — это собирательное понятие, обозначающее группу заболеваний и патологических состояний, при которых поражаются периферические нервы — структуры, соединяющие головной и спинной мозг с мышцами, кожей и внутренними органами. Клинические проявления нейропатии зависят от типа поражённых нервных волокон (двигательных, чувствительных или вегетативных), их количества и локализации, и варьируются от лёгкого онемения пальцев до тяжёлой инвалидизации.

¶Основные группы симптомов

Клиническая картина периферической нейропатии складывается из трёх основных синдромов: чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений. У конкретного пациента они могут сочетаться в разных пропорциях, что определяется этиологией заболевания.

¶Чувствительные (сенсорные) нарушения

Поражаются сенсорные волокна, отвечающие за восприятие боли, температуры, прикосновения и вибрации. Симптомы делятся на позитивные (ирритативные) и негативные (дефицитарные).

К позитивным симптомам относятся:

• Парестезии — спонтанные ощущения жжения, покалывания, «ползания мурашек», которые возникают без внешнего раздражителя.
• Дизестезии — патологическое восприятие обычных стимулов: лёгкое прикосновение может ощущаться как резкая боль.
• Аллодиния — боль в ответ на неболевой раздражитель (например, прикосновение одежды).
• Гипералгезия — усиленная болевая реакция на слабый болевой стимул.
• Стреляющие, простреливающие боли — характерны для некоторых видов нейропатий (например, при сахарном диабете или постгерпетической невралгии).

Негативные симптомы включают:

• Гипестезию — снижение чувствительности (болевой, тактильной, температурной).
• Анестезию — полное выпадение чувствительности в зоне иннервации поражённого нерва.
• Нарушение вибрационной чувствительности — один из ранних признаков многих полинейропатий (например, диабетической).
• Сенситивную атаксию — шаткость походки, связанная с нарушением проприоцептивной (глубокой) чувствительности, когда мозг не получает информации о положении конечностей в пространстве. Усиливается при закрытых глазах (симптом Ромберга).

Симптомы часто начинаются дистально — в пальцах стоп и кистей — и распространяются проксимально по типу «перчаток» и «носков».

¶Двигательные нарушения

Возникают при поражении моторных волокон. Проявляются:

• Мышечной слабостью — от лёгкой утомляемости до полного паралича (плегии). Чаще страдают дистальные отделы конечностей (стопы, кисти).
• Атрофией мышц — уменьшением мышечной массы в зоне иннервации поражённого нерва.
• Фасцикуляциями — спонтанными непроизвольными сокращениями отдельных мышечных пучков, видимыми под кожей.
• Снижением или выпадением сухожильных рефлексов (например, ахиллова или коленного) — важный объективный признак, выявляемый при неврологическом осмотре.
• Нарушением походки — «степаж» (свисающая стопа) при поражении малоберцового нерва, затруднение при подъёме по лестнице.

¶Вегетативные нарушения

Поражаются автономные волокна, регулирующие работу внутренних органов. Симптомы разнообразны:

• Сердечно-сосудистые: ортостатическая гипотензия (головокружение и потемнение в глазах при вставании), тахикардия в покое, аритмии.
• Желудочно-кишечные: гастропарез (замедленное опорожнение желудка, тошнота, чувство переполнения), диарея или запоры.
• Мочеполовые: эректильная дисфункция, нарушения мочеиспускания (задержка или недержание).
• Трофические изменения кожи и её придатков: сухость и шелушение кожи, истончение, выпадение волос, ломкость ногтей.
• Нарушение потоотделения: ангидроз (отсутствие пота) или, наоборот, гипергидроз.
• Сухость глаз и рта при поражении соответствующих вегетативных ганглиев.

¶Особенности клинических форм

Клиническая картина различается в зависимости от того, какие нервы поражены.

• Мононейропатия — поражение одного нерва (например, срединного при синдроме запястного канала). Проявляется локальными чувствительными и двигательными расстройствами в зоне иннервации этого нерва.
• Множественная мононейропатия — поражение нескольких отдельных нервов (например, при васкулитах). Симптомы возникают асимметрично, в разных областях тела.
• Полинейропатия — симметричное поражение дистальных отделов всех периферических нервов. Наиболее частая форма, классический пример — диабетическая полинейропатия. Клинически характеризуется постепенным нарастанием онемения, жжения и слабости в стопах и кистях с последующим распространением вверх.

Отдельно выделяют острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (синдром Гийена — Барре), при которой симптомы нарастают быстро (в течение дней или недель), начинаясь со слабости в ногах и восходящей вверх, что может привести к дыхательной недостаточности.

¶Диагностическое значение симптомов

Клинические проявления являются основой для постановки предварительного диагноза и выбора тактики обследования. Для уточнения характера поражения используются электронейромиография (ЭНМГ), исследование скорости проведения по нерву, лабораторные анализы крови (глюкоза, витамин B12, гормоны щитовидной железы, ревматологические маркеры). Выявление специфических сочетаний симптомов (например, симметричная дистальная нейропатия с жжением у пациента с диабетом) позволяет предположить этиологию.

¶Прогноз и течение

Течение зависит от причины. При обратимых состояниях (дефицит витаминов, токсическое воздействие, некоторые воспалительные нейропатии) симптомы могут полностью регрессировать после устранения этиологического фактора. При хронических заболеваниях (сахарный диабет, наследственные нейропатии) проявления, как правило, неуклонно прогрессируют, что требует постоянной симптоматической терапии, направленной на купирование боли и предотвращение осложнений (трофических язв, контрактур).

¶Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению полинейропатий (Министерство здравоохранения РФ).
• Левин О.С. «Полинейропатии: клиническое руководство».
• Атлас по неврологии (под ред. В.И. Скворцовой).