Симптом Пембертона

Симптом Пембертона — это клинический признак, проявляющийся в виде застоя крови в поверхностных венах шеи, лица и верхних конечностей при поднятии рук вверх. Данный симптом указывает на наличие препятствия оттоку крови из верхней полой вены, чаще всего обусловленного сдавлением её стенки или тромбозом. Симптом назван в честь британского врача Генри Пембертона (1854–1934), который впервые описал его в 1890-х годах.

История открытия

Генри Пембертон, работавший в больнице Святого Томаса в Лондоне, в 1895 году опубликовал наблюдение за пациентами с опухолями средостения. Он заметил, что при поднятии рук у некоторых больных вены на шее и лице набухают, а кожа приобретает синюшный оттенок. Пембертон связал этот феномен с механическим сдавлением верхней полой вены, что впоследствии подтвердилось анатомическими исследованиями. В 1900 году он детально описал симптом в статье, посвящённой диагностике опухолей грудной клетки. С тех пор симптом Пембертона вошёл в медицинскую практику как один из ключевых признаков синдрома верхней полой вены.

Патофизиология

В норме отток крови от головы, шеи и верхних конечностей осуществляется через верхнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. При поднятии рук вверх происходит изменение анатомических взаимоотношений в грудной клетке: ключицы и рёбра смещаются, что может усиливать компрессию на вену, если она уже частично сдавлена. При наличии препятствия (опухоль, тромб, фиброз) кровь не может свободно поступать в сердце, застаивается в венозной системе, вызывая расширение вен, отёк и цианоз. Симптом Пембертона отражает эту динамическую обструкцию, которая усиливается при определённых положениях тела.

Клиническая картина

Симптом Пембертона проявляется при поднятии рук выше уровня плеч (обычно на 60–90 градусов) и удержании их в таком положении в течение 30–60 секунд. Визуально наблюдаются:

• Набухание яремных вен (особенно внутренней и наружной);
• Цианоз (синюшность) кожи лица, шеи и верхней части грудной клетки;
• Отёк мягких тканей лица, особенно в области век;
• Расширение подкожных вен на груди и плечах (коллатеральное кровообращение).

У некоторых пациентов симптом сопровождается субъективными ощущениями: чувством распирания в голове, головокружением, одышкой, реже — кашлем или осиплостью голоса. После опускания рук вены быстро спадают, цианоз исчезает в течение 1–2 минут.

Диагностическое значение

Симптом Пембертона является важным, но неспецифическим признаком. Его наличие требует немедленного обследования для выявления причины обструкции верхней полой вены. Наиболее частые этиологические факторы:

• Опухоли средостения (рак лёгкого, лимфома, тимома, метастазы);
• Тромбоз верхней полой вены (часто связан с катетеризацией центральных вен или онкологическими заболеваниями);
• Фиброзирующий медиастинит (воспаление с рубцеванием тканей средостения);
• Аневризма аорты или аортоартериит;
• Зоб (увеличение щитовидной железы, сдавливающее вену).

В клинической практике симптом Пембертона используется для дифференциальной диагностики отёков лица и шеи, а также для оценки эффективности лечения синдрома верхней полой вены. При положительном симптоме проводят инструментальные исследования: компьютерную томографию грудной клетки, ультразвуковую допплерографию вен, флебографию.

Связь с синдромом верхней полой вены

Симптом Пембертона является частным проявлением синдрома верхней полой вены (СВПВ) — комплекса симптомов, вызванных нарушением оттока крови из верхней половины тела. Однако не все пациенты с СВПВ имеют положительный симптом Пембертона: он характерен для динамической обструкции, когда препятствие не полностью блокирует кровоток в покое, но усиливается при поднятии рук. При полной окклюзии вены симптом может отсутствовать, так как венозный застой постоянен. Тем не менее, в большинстве случаев симптом Пембертона считается ранним и чувствительным маркёром СВПВ.

Лечение и прогноз

Лечение направлено на устранение причины обструкции. В зависимости от этиологии применяются:

• Химиотерапия или лучевая терапия при опухолях;
• Антикоагулянты и тромболитики при тромбозе;
• Хирургическое удаление сдавливающих образований;
• Стентирование верхней полой вены.

Прогноз определяется основным заболеванием. При своевременной диагностике и лечении симптом Пембертона регрессирует, венозный отток восстанавливается. В запущенных случаях возможны осложнения: отёк гортани, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии.

Интересные факты

• Симптом Пембертона иногда называют «симптомом поднятых рук» или «симптомом флакона» из-за характерного набухания вен, напоминающего расширение горлышка сосуда.
• В 2010 году в журнале Thorax было описано редкое наблюдение: симптом Пембертона у пациента с гигантской кистой средостения, которая полностью исчезла после её пункции.
• Генри Пембертон также известен разработкой метода определения уровня гемоглобина в крови (гемоглобинометр Пембертона), который использовался до середины XX века.

Источники

• Пембертон Г. О симптомах сдавления верхней полой вены // The Lancet, 1895.
• Гудвин Дж. Синдром верхней полой вены: клинические проявления и диагностика // Chest, 1999.
• Шилов А.М., Осадчий А.В. Синдром верхней полой вены: современные подходы к диагностике и лечению // Российский медицинский журнал, 2015.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома верхней полой вены // Ассоциация онкологов России, 2021.