Лимфома

Лимфома — это группа онкологических заболеваний лимфатической системы, характеризующаяся злокачественным перерождением лимфоцитов и образованием первичных опухолевых очагов в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов (селезёнки, миндалин, желудочно-кишечного тракта, кожи). Лимфомы относятся к гемобластозам — опухолям кроветворной и лимфоидной ткани. В отличие от лейкозов, при которых опухолевые клетки циркулируют в крови, лимфомы на начальных этапах формируют локальные скопления (опухоли) в лимфатических узлах, однако на поздних стадиях возможна генерализация процесса с поражением костного мозга и внутренних органов.

Классификация

По современной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2016) выделяют более 80 нозологических форм лимфом, которые делятся на две основные группы:

• Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) — характеризуется наличием в опухолевой ткани гигантских многоядерных клеток Березовского — Рид — Штернберга. Составляет около 10–15 % всех лимфом. Имеет относительно благоприятный прогноз при своевременном лечении.
• Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — гетерогенная группа, включающая все остальные лимфомы. Подразделяются по клеточному происхождению (В-клеточные, Т-клеточные, NK-клеточные), степени злокачественности (индолентные — вялотекущие, и агрессивные) и морфологическим признакам.

Основные подтипы неходжкинских лимфом

Этиология и факторы риска

Точные причины развития лимфом до конца не установлены. Выделяют несколько доказанных факторов, повышающих риск:

• Инфекционные агенты: вирус Эпштейна — Барр (связан с лимфомой Беркитта, лимфомой Ходжкина, посттрансплантационными лимфопролиферативными заболеваниями), вирус герпеса человека 8-го типа (саркома Капоши и первичная выпотная лимфома), Helicobacter pylori (MALT-лимфома желудка), вирус Т-клеточного лейкоза человека 1-го типа (Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых), вирус гепатита С (некоторые В-клеточные лимфомы).
• Иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекция, наследственные иммунодефициты (синдром Вискотта — Олдрича, атаксия-телеангиэктазия), длительная иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов.
• Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шёгрена.
• Химические факторы: длительный контакт с пестицидами, гербицидами, бензолом, некоторыми красителями.
• Ионизирующее излучение: повышенный риск у лиц, подвергшихся облучению (например, после аварии на Чернобыльской АЭС).

Клиническая картина

Симптомы лимфом зависят от локализации, типа и стадии заболевания. Основные проявления:

• Лимфаденопатия — безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов (чаще шейных, подмышечных, паховых). При лимфоме Ходжкина узлы могут быть плотными, эластичными, подвижными, не спаянными с кожей.
• В-симптомы (характерны для агрессивных форм):
• необъяснимая лихорадка (выше 38 °C) в течение нескольких дней;
• ночная потливость (профузный пот, требующий смены белья);
• потеря массы тела более 10 % за 6 месяцев.
• Экстранодальные поражения — опухолевые очаги вне лимфоузлов: в желудке (MALT-лимфома), коже (грибовидный микоз), костях, головном мозге, лёгких.
• Синдром сдавления — при увеличении медиастинальных лимфоузлов (кашель, одышка, синдром верхней полой вены); при поражении забрюшинных узлов — боли в пояснице, отёки ног.
• Общие симптомы: слабость, утомляемость, кожный зуд, анемия.

Диагностика

Диагностика лимфом требует комплексного подхода:

1. Физикальное обследование — пальпация всех групп лимфоузлов, печени и селезёнки.
2. Лабораторные исследования:

• общий анализ крови (лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения);
• биохимический анализ (лактатдегидрогеназа — маркер агрессивности, мочевая кислота, β2-микроглобулин);
• серологические тесты на ВИЧ, вирус Эпштейна — Барр, гепатиты.

1. Инструментальные методы:

• компьютерная томография (КТ) шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза — для оценки распространённости;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — для выявления метаболически активных очагов;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов и органов брюшной полости;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — при подозрении на поражение ЦНС.

1. Золотой стандарт — биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Обязательно выявление клеток Березовского — Рид — Штернберга (для болезни Ходжкина) и определение иммунофенотипа (CD20, CD3, CD30, PAX5 и др.).
2. Молекулярно-генетические тесты — выявление транслокаций (например, t(14;18) при фолликулярной лимфоме, t(8;14) при лимфоме Беркитта).

Стадирование

Используется классификация Ann Arbor (модификация Лугано, 2014):

• I стадия — поражение одной группы лимфоузлов или одного экстранодального органа.
• II стадия — поражение двух и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы.
• III стадия — поражение узлов по обе стороны диафрагмы.
• IV стадия — диссеминированное поражение внутренних органов (печень, лёгкие, костный мозг).

Дополнительно указывается наличие В-симптомов (А — без симптомов, В — с симптомами).

Лечение

Тактика лечения зависит от типа лимфомы, стадии, возраста и общего состояния пациента.

Химиотерапия

• Лимфома Ходжкина: стандартные схемы ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) или BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон). Для ранних стадий — 2–4 цикла с последующей лучевой терапией.
• Агрессивные неходжкинские лимфомы (диффузная В-крупноклеточная): схема R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). Ритуксимаб — моноклональное антитело против CD20.
• Индолентные лимфомы (фолликулярная): при бессимптомном течении — тактика «наблюдай и жди»; при прогрессировании — ритуксимаб в монорежиме или в комбинации с химиотерапией (R-CHOP, R-бендамустин).

Лучевая терапия

Применяется при локализованных формах (I–II стадии) или как консолидация после химиотерапии. Используется дистанционная гамма-терапия на поражённые зоны.

Таргетная терапия

• Ингибиторы BTK (ибрутиниб, акалабрутиниб) — при лимфоме из клеток мантии и хроническом лимфоцитарном лейкозе.
• Ингибиторы PI3K (иделалисиб, дувелисиб) — при фолликулярной лимфоме.
• Иммуномодуляторы (леналидомид) — при рецидивах.
• Биспецифические антитела (глофитамаб, мосунетузумаб) — новые препараты для рефрактерных форм.

Иммунотерапия

• Ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб) — при рецидивах лимфомы Ходжкина после аутологичной трансплантации.
• CAR-T-клеточная терапия (тисагенлеклейцел, аксикабтаген цилолейцел) — для пациентов с рефрактерными В-клеточными лимфомами (диффузная В-крупноклеточная, лимфома из клеток мантии). В России CAR-T-терапия доступна ограниченно.

Трансплантация костного мозга

• Аутологичная трансплантация (с использованием собственных стволовых клеток пациента) — при рецидивах лимфомы Ходжкина и агрессивных НХЛ.
• Аллогенная трансплантация (от донора) — при рецидивах после аутологичной трансплантации или при рефрактерных формах.

Хирургическое лечение

Применяется редко — в основном для биопсии или при осложнениях (кишечная непроходимость, перфорация желудка при MALT-лимфоме).

Прогноз

Прогноз зависит от типа лимфомы, стадии, возраста, уровня ЛДГ, общего состояния (индекс международного прогностического индекса — IPI для НХЛ, IPS для лимфомы Ходжкина):

• Лимфома Ходжкина: 5-летняя выживаемость при I–II стадиях — 90–95 %, при III–IV — 80–85 %.
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома: 5-летняя выживаемость при стандартной терапии — 60–70 %; при рецидивах — 20–30 %.
• Фолликулярная лимфома: медиана выживаемости — 10–15 лет, но полное излечение достигается редко.
• Лимфома из клеток мантии: медиана выживаемости — 5–7 лет при современной терапии.

Эпидемиология

Лимфомы занимают 6–7-е место по распространённости среди всех злокачественных новообразований. В России, по данным за 2022 год, заболеваемость лимфомой Ходжкина составляет около 2,5 случая на 100 000 населения, неходжкинскими лимфомами — около 10–12 случаев на 100 000. Заболевание встречается в любом возрасте, но лимфома Ходжкина имеет два пика: у молодых (20–30 лет) и у пожилых (старше 55 лет). Неходжкинские лимфомы чаще диагностируются у лиц старше 60 лет.

Профилактика

Специфической профилактики лимфом не существует. Рекомендуется:

• избегать контакта с канцерогенами (бензол, пестициды);
• своевременно лечить инфекции, связанные с риском (эрадикация Helicobacter pylori при MALT-лимфоме);
• вакцинация против вируса гепатита В;
• регулярное медицинское наблюдение для лиц из групп риска (ВИЧ-инфицированные, реципиенты трансплантатов).

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани, 4-е издание (2016).
2. Клинические рекомендации Минздрава России «Лимфома Ходжкина» (2023).
3. Клинические рекомендации Минздрава России «Неходжкинские лимфомы» (2023).
4. Swerdlow S.H. et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood, 2016.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hodgkin Lymphoma (2024).
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas (2024).
7. Данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат) о заболеваемости злокачественными новообразованиями в РФ за 2022 год.