Стентирование верхней полой вены

Стентирование верхней полой вены — это эндоваскулярное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости верхней полой вены (ВПВ) путём установки в её просвет специального каркаса — стента. Процедура относится к малоинвазивным методам лечения синдрома верхней полой вены (СВПВ), который возникает при сдавлении или тромбозе этого крупного венозного ствола.

История

Первые сообщения о стентировании верхней полой вены относятся к концу 1980-х — началу 1990-х годов. В 1986 году американский радиолог Чарльз Доттер впервые применил баллонную ангиопластику для лечения стеноза ВПВ. Однако из-за высокой частоты рестенозов (повторного сужения) метод не получил широкого распространения. В 1990-х годах, с появлением саморасширяющихся стентов из нитинола (сплава никеля и титана), техника стала более эффективной. Первое крупное клиническое исследование, опубликованное в 1997 году группой под руководством К. Ф. Келли, продемонстрировало 90-процентную успешность процедуры при паллиативном лечении онкологических больных. В России первые операции по стентированию ВПВ были выполнены в начале 2000-х годов в ведущих сосудистых центрах, таких как Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева и Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием является синдром верхней полой вены (СВПВ) — комплекс симптомов, вызванных нарушением оттока крови от головы, шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища. СВПВ в 80–90 % случаев обусловлен злокачественными новообразованиями:

• Рак лёгкого (особенно мелкоклеточный рак и аденокарцинома);
• Лимфомы (в том числе лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы);
• Метастазы рака молочной железы, яичек, толстой кишки;
• Тимома (опухоль вилочковой железы).

Доброкачественные причины включают:

• Тромбоз на фоне длительно стоящих центральных венозных катетеров (например, у пациентов на гемодиализе или парентеральном питании);
• Фиброзирующий медиастинит (воспалительное заболевание средостения);
• Постлучевой фиброз после лучевой терапии;
• Синдром Педжета — Шрёттера (тромбоз подключичной вены).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Неподдающаяся коррекции коагулопатия (нарушение свёртываемости крови) с высоким риском кровотечения;
• Острый инфекционный процесс в зоне пункции (например, флебит);
• Аллергия на никель или титан (компоненты стента).

Относительные противопоказания:

• Тяжёлая почечная недостаточность (из-за необходимости введения контрастного вещества);
• Неконтролируемая артериальная гипертензия;
• Беременность (рентгеновское облучение).

Методика проведения

Предоперационная подготовка

Перед вмешательством пациенту выполняют:

• Компьютерную томографию (КТ) грудной клетки с внутривенным контрастированием для оценки анатомии, локализации и протяжённости стеноза/тромбоза;
• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен шеи и верхних конечностей;
• Общий анализ крови, коагулограмму (МНО, АЧТВ, фибриноген);
• Определение уровня креатинина для оценки функции почек.

Ход процедуры

Операцию проводят под местной анестезией с седацией или под общей анестезией в условиях рентгеноперационной. Основные этапы:

1. Пункция и катетеризация сосуда. Чаще всего доступ осуществляется через правую внутреннюю яремную вену (под ультразвуковым контролем) или через подключичную вену. Реже используется бедренный доступ (через нижнюю полую вену).
2. Венография. Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество для визуализации места сужения, его длины и диаметра, а также для оценки наличия тромбов.
3. Проведение проводника. Через суженный участок проводят мягкий гидрофильный проводник, затем заменяют его на жёсткий проводник для доставки стента.
4. Предварительная баллонная ангиопластика (опционально). Если стеноз очень плотный, его расширяют баллонным катетером малого диаметра (6–8 мм) для облегчения прохождения стента.
5. Установка стента. Стент (обычно саморасширяющийся, из нитинола) доставляют в сжатом виде в нужное место и раскрывают. Длина стента должна перекрывать зону сужения на 1–2 см с каждой стороны. Диаметр стента подбирают на 10–20 % больше диаметра здоровой части вены (обычно 12–16 мм для ВПВ).
6. Контрольная венография. После раскрытия стента выполняют повторное введение контраста для оценки проходимости, отсутствия экстравазации (выхода контраста за пределы сосуда) и правильного позиционирования.
7. Удаление катетеров и гемостаз. Место пункции прижимают в течение 5–10 минут или накладывают давящую повязку.

Послеоперационный период

Пациент находится в стационаре 1–3 дня. Назначают:

• Низкомолекулярные гепарины (например, эноксапарин) в первые 24–48 часов;
• Антиагреганты (клопидогрел или ацетилсалициловую кислоту) на 3–6 месяцев;
• Компрессионный трикотаж на верхние конечности (при отёках).

Результаты и эффективность

Клиническая эффективность стентирования ВПВ высока. По данным метаанализа 2018 года (включившего 32 исследования, более 1000 пациентов):

• Немедленное купирование симптомов СВПВ (одышка, отёк лица, головная боль) достигается в 92–96 % случаев;
• Частота рестенозов в течение 1 года составляет 10–15 %;
• Выживаемость после процедуры в значительной степени зависит от основного заболевания: при злокачественных опухолях медиана выживаемости составляет 6–12 месяцев, при доброкачественных причинах — более 5 лет.

Осложнения

Осложнения встречаются в 3–7 % случаев. Наиболее частые:

• Кровотечение из места пункции (гематома, ретроперитонеальная гематома при бедренном доступе);
• Миграция стента (смещение в правое предсердие или лёгочную артерию) — требует экстренного извлечения или установки второго стента;
• Тромбоз стента (до 5 % в первые 30 дней);
• Перфорация вены с гемотораксом или тампонадой сердца (редко, менее 1 %);
• Инфекция (сепсис, нагноение места пункции);
• Посттромботический синдром (хронический отёк, боль в руке).

Сравнение с альтернативными методами

Стентирование ВПВ является методом выбора при неотложных состояниях и у пациентов с неоперабельными опухолями. Альтернативы:

• Лучевая терапия — эффективна при радиочувствительных опухолях (лимфомы, мелкоклеточный рак лёгкого), но эффект наступает через 2–3 недели, а не сразу.
• Хирургическое шунтирование (например, аутовенозное шунтирование от яремной вены к правому предсердию) — более травматично, требует общего наркоза, связано с высокой летальностью (до 10 %) и длительным восстановлением. Применяется только при доброкачественных стенозах или при неэффективности стентирования.
• Системная тромболитическая терапия — используется при остром тромбозе, но противопоказана при онкологических заболеваниях из-за высокого риска кровотечения.

Особые случаи

Стентирование при тромбозе

Если в просвете ВПВ имеется тромб, перед установкой стента может потребоваться тромбэктомия (удаление тромба) или тромболизис (введение препаратов, растворяющих тромб). В 2020 году российские хирурги из НМИЦ онкологии имени Н. Н. Петрова описали методику одномоментного стентирования и тромбаспирации у 12 пациентов с СВПВ, показав 100 % технический успех и отсутствие лёгочной эмболии.

Стентирование у детей

У детей ВПВ имеет меньший диаметр, что ограничивает применение стентов. Описаны единичные случаи стентирования при врождённых пороках сердца (например, при атрезии трёхстворчатого клапана) или при опухолях средостения (лимфома Беркитта). Используются стенты малого диаметра (8–10 мм) с последующей баллонной дилатацией по мере роста ребёнка.

Перспективы развития

Совершенствование стентирования ВПВ связано с:

• Разработкой биоразлагаемых стентов (из полимеров или магния), которые не требуют пожизненного приёма антикоагулянтов;
• Использованием стентов с лекарственным покрытием (сиролимус, паклитаксел) для снижения частоты рестенозов;
• Внедрением внутрисосудистого ультразвука (IVUS) для точного позиционирования стента и оценки прилегания к стенке сосуда;
• Применением роботизированных систем для навигации (например, системы CorPath GRX).

Источники

1. Kee S.T., et al. Stenting of the superior vena cava: a review of 32 cases. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 1997.
2. Gwon D.I., et al. Endovascular stenting for malignant superior vena cava syndrome: a systematic review and meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis. CardioVascular and Interventional Radiology, 2018.
3. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Эндоваскулярная хирургия в лечении синдрома верхней полой вены. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2015.
4. Панченков Д.Н., и др. Одномоментное стентирование и тромбаспирация при синдроме верхней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия, 2020.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guidelines for Superior Vena Cava Syndrome, 2023.