Фиброзирующий медиастинит

Фиброзирующий медиастинит — это редкое заболевание, характеризующееся разрастанием плотной фиброзной (соединительной) ткани в средостении — анатомическом пространстве в грудной клетке между лёгкими, которое содержит сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод и лимфатические узлы. Патологический процесс приводит к сдавлению (компрессии) и сужению (стенозу) жизненно важных структур средостения, что может вызывать тяжёлые нарушения кровообращения, дыхания и глотания. Заболевание также известно под названиями «медиастинальный фиброз» и «склерозирующий медиастинит».

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Фиброзирующий медиастинит может быть первичным (идиопатическим) или вторичным, возникающим на фоне других заболеваний. В большинстве случаев точная причина остаётся невыясненной, однако выделяют несколько основных этиологических факторов:

• Гранулематозные инфекции. Наиболее частой причиной в эндемичных регионах является гистоплазмоз — грибковая инфекция, вызываемая Histoplasma capsulatum. В США до 50 % случаев фиброзирующего медиастинита связывают с гистоплазмозом. Реже причиной становятся туберкулёз, актиномикоз, аспергиллёз, бластомикоз и кокцидиоидомикоз.
• Аутоиммунные и системные заболевания. Фиброзирующий медиастинит может быть проявлением системного фиброза, например, болезни Ормонда (ретроперитонеальный фиброз), болезни Кастлемана, саркоидоза, системной склеродермии или синдрома Шегрена.
• Радиационная терапия. Облучение средостения по поводу лимфомы, рака лёгкого или молочной железы может спровоцировать развитие фиброза.
• Лекарственные препараты. Некоторые лекарства (например, метисергид, используемый для лечения мигрени) способны вызывать фиброзные изменения, в том числе в средостении.
• Идиопатический фиброзирующий медиастинит. В случаях, когда причину установить не удаётся, заболевание классифицируется как идиопатическое. Считается, что в основе лежит аномальная иммунная реакция, приводящая к избыточному синтезу коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса.

Патогенез

В основе патогенеза лежит хроническое воспаление, которое запускает каскад фиброгенеза. Под действием провоспалительных цитокинов (например, трансформирующего фактора роста бета — TGF-β) активируются фибробласты и миофибробласты, которые начинают интенсивно продуцировать коллаген и другие белки соединительной ткани. Со временем воспалительная инфильтрация сменяется плотной фиброзной тканью, которая не имеет чётких границ, инфильтрирует окружающие структуры и сдавливает их.

Классификация

По характеру течения и распространённости процесса выделяют несколько форм фиброзирующего медиастинита:

• Локализованный (ограниченный) фиброз. Фиброзная ткань образует один или несколько узлов, которые сдавливают отдельные структуры средостения (например, верхнюю полую вену или трахею). Эта форма чаще встречается при гистоплазмозе.
• Диффузный (инфильтративный) фиброз. Фиброзная ткань прорастает в несколько анатомических зон средостения, вызывая множественные компрессионные синдромы. Эта форма более характерна для идиопатического фиброзирующего медиастинита и часто имеет прогрессирующее течение.

По степени активности процесса выделяют активную (воспалительную) и неактивную (фибротическую) стадии, что важно для выбора тактики лечения.

Клиническая картина

Симптомы фиброзирующего медиастинита зависят от того, какие структуры средостения подверглись сдавлению. Заболевание развивается постепенно, и клинические проявления могут нарастать в течение месяцев или лет.

Синдром верхней полой вены

Сдавление верхней полой вены — один из наиболее частых синдромов (встречается у 40–60 % пациентов). Проявляется:

• отёком лица, шеи и верхних конечностей;
• расширением подкожных вен шеи и грудной стенки;
• цианозом (синюшностью) кожи лица;
• головными болями, головокружением, шумом в ушах;
• в тяжёлых случаях — одышкой, охриплостью голоса, нарушением сознания.

Сдавление трахеи и бронхов

Компрессия дыхательных путей встречается у 20–30 % пациентов и проявляется:

• одышкой, особенно при физической нагрузке;
• стридором (шумным дыханием);
• кашлем, иногда с кровохарканьем;
• рецидивирующими пневмониями и ателектазами (спадением участка лёгкого).

Сдавление пищевода

Дисфагия (нарушение глотания) возникает при сдавлении пищевода, что наблюдается у 10–20 % пациентов. Проявляется затруднением прохождения пищи, чувством кома в горле, регургитацией.

Сдавление лёгочных артерий и вен

Компрессия лёгочных сосудов может приводить к лёгочной гипертензии, правожелудочковой сердечной недостаточности, кровохарканью. Это один из наиболее прогностически неблагоприятных вариантов течения.

Сдавление сердца и коронарных артерий

В редких случаях фиброзная ткань сдавливает перикард, вызывая констриктивный перикардит, или коронарные артерии, что может имитировать ишемическую болезнь сердца.

Диагностика

Диагностика фиброзирующего медиастинита сложна из-за редкости заболевания и неспецифичности симптомов. Она основывается на данных визуализации и, при необходимости, биопсии.

Лучевые методы

• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки — основной метод диагностики. На КТ выявляется мягкотканная масса в средостении, которая может содержать кальцинаты (особенно при гистоплазмозе). Фиброзная ткань не имеет чётких границ, инфильтрирует окружающие структуры, но не прорастает в них. КТ с внутривенным контрастированием позволяет оценить степень сдавления сосудов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — даёт лучшую визуализацию мягких тканей, позволяет оценить активность воспалительного процесса (наличие отёка и усиления сигнала на Т2-взвешенных изображениях).
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — может быть полезна для оценки активности воспаления (повышенное накопление фтордезоксиглюкозы) и для дифференциальной диагностики с лимфомой или другими злокачественными новообразованиями.

Инвазивные методы

• Биопсия — необходима для подтверждения диагноза и исключения злокачественного процесса. Выполняется через медиастиноскопию, торакоскопию или чрескожную биопсию под контролем КТ. Гистологически выявляется плотная фиброзная ткань с очагами хронического воспаления, иногда с гранулёмами (при гистоплазмозе).
• Ангиография — может проводиться для оценки степени сдавления сосудов (верхней полой вены, лёгочных артерий).

Дифференциальная диагностика

Фиброзирующий медиастинит необходимо отличать от:

• злокачественных новообразований средостения (лимфома, тимома, метастазы);
• саркоидоза;
• медиастинальной формы туберкулёза;
• болезни Кастлемана;
• первичного сосудистого поражения (тромбоз верхней полой вены).

Лечение

Тактика лечения зависит от активности процесса, выраженности симптомов и этиологии. Единого стандарта терапии не существует, подход обычно мультидисциплинарный.

Медикаментозная терапия

• Глюкокортикостероиды — применяются при активном воспалительном процессе (подтверждённом ПЭТ/КТ или биопсией). Дозы и длительность лечения индивидуальны, но эффективность часто ограничена.
• Иммуносупрессанты — при неэффективности стероидов могут использоваться метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклофосфамид. Данные об их эффективности основаны на небольших сериях случаев.
• Противогрибковые препараты — при гистоплазмозе назначают итраконазол или амфотерицин В, хотя их роль в лечении уже сформировавшегося фиброза сомнительна.
• Антифиброзные средства — в экспериментальном порядке применяются ингибиторы TGF-β (например, пирфенидон), но их эффективность при фиброзирующем медиастините не доказана.

Хирургическое лечение

• Резекция фиброзной ткани — возможна при локализованных формах, но сопряжена с высоким риском повреждения сосудов и нервов. Полное удаление фиброзной ткани часто невозможно из-за её инфильтративного роста.
• Стентирование — эндоваскулярное стентирование верхней полой вены, лёгочных артерий или вен — эффективный метод устранения компрессионного синдрома. Стенты устанавливаются через катетер под контролем ангиографии.
• Шунтирование — при невозможности стентирования может выполняться хирургическое шунтирование (например, подключично-бедренное шунтирование при синдроме верхней полой вены).
• Трахеостомия или стентирование трахеи — при выраженном сдавлении дыхательных путей.

Эндоваскулярные методы

• Баллонная ангиопластика и стентирование — являются методами выбора при сосудистых компрессионных синдромах. Позволяют быстро устранить стеноз и улучшить качество жизни.

Прогноз

Прогноз при фиброзирующем медиастините вариабелен. При локализованных формах и своевременном лечении возможна длительная стабилизация. Диффузные формы, особенно с вовлечением лёгочных артерий, имеют неблагоприятный прогноз: пятилетняя выживаемость может составлять менее 50 %. Основными причинами смерти являются лёгочная гипертензия, сердечная недостаточность, респираторные осложнения и кровотечения.

Эпидемиология

Фиброзирующий медиастинит — редкое заболевание. Точная распространённость неизвестна, но оценивается как 1 случай на 100 000–200 000 населения. Чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста (20–40 лет), с небольшим преобладанием у мужчин. В эндемичных по гистоплазмозу регионах (долина рек Огайо и Миссисипи в США) заболеваемость выше.

Источники

• Peikert T, Colby TV, Midthun DE, et al. Fibrosing mediastinitis: clinical presentation, therapeutic outcomes, and adaptive immune response. Medicine. 2011;90(6):412-423.
• Sherrick AD, Brown LR, Harms GF, Myers JL. The radiographic findings of fibrosing mediastinitis. Chest. 1994;106(2):484-489.
• Loyd JE, Tillman BF, Atkinson JB, Des Prez RM. Mediastinal fibrosis complicating histoplasmosis. Medicine. 1988;67(5):295-310.
• McNeeley MF, Chung JH, Bhalla S, Godwin JD. Imaging of granulomatous fibrosing mediastinitis. AJR Am J Roentgenol. 2012;199(2):319-327.
• Rossi SE, McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Franks TJ, Galvin JR. Fibrosing mediastinitis. Radiographics. 2001;21(3):737-757.
• Ustunsoz B, Ugurel MS, Bozlar U, et al. Fibrosing mediastinitis: CT and MRI findings. Clin Imaging. 2006;30(5):337-340.