Синдром конского хвоста¶

Синдром конского хвоста (cauda equina syndrome, CES) — компрессионно-ишемическое поражение пучка корешков спинного мозга, расположенных ниже уровня окончания спинного мозга (у взрослого человека — на уровне L1–L2 позвонков). Название происходит от внешнего сходства корешков с конским хвостом. Синдром относится к числу неотложных неврологических состояний и требует экстренной диагностики и хирургического лечения, поскольку промедление более 24–48 часов значительно увеличивает риск необратимых нарушений функций тазовых органов и нижних конечностей.

¶Анатомические основы

У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне нижнего края первого поясничного позвонка (L1) — этот уровень носит название конуса спинного мозга (conus medullaris). Ниже конуса в позвоночном канале располагается пучок поясничных, крестцовых и копчиковых корешков, которые направляются к соответствующим межпозвонковым отверстиям. Этот пучок и получил название «конский хвост».

Через корешки конского хвоста осуществляется иннервация:

нижних конечностей (двигательная и чувствительная);
тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка);
промежности и наружных половых органов;
тазового дна.

Компрессия этого пучка приводит к характерной комбинации симптомов, отличающих синдром конского хвоста от поражения спинного мозга или отдельных корешков.

¶Причины

Наиболее частая причина синдрома — грыжа межпозвонкового диска, как правило, крупная или секвестрированная, локализованная на уровне L3–S1. Другие причины включают:

опухоли позвоночного канала (эпидуральные метастазы, нейрофибромы, менингиомы, эпендимомы конского хвоста);
стеноз позвоночного канала (спондилогенный, врождённый);
травмы позвоночника (переломы, вывихи, гематомы);
воспалительные и инфекционные процессы (абсцесс, эпидурит, туберкулёз);
сосудистые поражения (артериовенозные мальформации, кровоизлияния);
осложнения после операций на позвоночнике (послеоперационные гематомы, рубцовые изменения);
ятрогенные причины (пункции, эпидуральная анестезия с повреждением корешков).

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов включает:

Болевой синдром — боль в пояснице, крестце, иррадиирующая в ягодицы, промежность, ноги. Интенсивность варьирует.
Сенсорные нарушения — онемение в области промежности, «седловидная анестезия» (нарушение чувствительности внутренней поверхности бёдер, промежности, наружных половых органов).
Двигательные нарушения — слабость в ногах, чаще дистальных, по корешковому типу.

Важнейший диагностический признак — нарушение функции тазовых органов: задержка мочеиспускания или недержание мочи, нарушение акта дефекации, недержание кала, снижение тонуса анального сфинктера, эректильная дисфункция. Эти нарушения могут быть ранним или ведущим симптомом.

¶Диагностика

Диагноз основывается на данных осмотра и инструментальных исследований:

МРТ позвоночника — метод выбора, позволяет визуализировать компрессию корешков, грыжу, опухоль, гематому. При подозрении на синдром конского хвоста МРТ выполняется в экстренном порядке.
КТ — альтернатива при невозможности МРТ, особенно при подозрении на костные изменения.
Рентгенография — для выявления переломов, нестабильности.
Электромиография — вспомогательный метод, оценивает степень поражения корешков.

Критически важна оценка чувствительности в области промежности (аногенитальная зона), тонуса анального сфинктера, остаточного объёма мочи после мочеиспускания.

¶Лечение

Основной метод лечения — декомпрессионная хирургия (дискэктомия, ламинэктомия, резекция опухоли). Сроки операции критически важны: чем раньше выполнена декомпрессия, тем лучше прогноз восстановления функций тазовых органов. Рекомендуется проведение операции в первые 24–48 часов после появления симптомов.

Консервативное лечение (противовоспалительные средства, анальгетики) применяется только при отсутствии показаний к экстренной операции или как подготовительный этап.

¶Прогноз

Прогноз зависит от длительности компрессии, степени повреждения корешков и своевременности лечения. При ранней декомпрессии функция тазовых органов восстанавливается у значительной части пациентов. При длительной компрессии (более 1–2 недель) восстановление часто бывает неполным, возможны стойкие нарушения мочеиспускания, дефекации, эректильной функции, хроническая боль.