Синдром Миллера Фишера¶

Синдром Миллера Фишера (Миллера-Фишера, МФС) — это редкое острое воспалительное заболевание периферической нервной системы, которое рассматривается как вариант синдрома Гийена-Барре (СГБ). Характеризуется классической триадой симптомов: офтальмоплегией (параличом глазодвигательных мышц), атаксией (нарушением координации движений) и арефлексией (отсутствием сухожильных рефлексов). Заболевание имеет аутоиммунную природу, часто развивается после перенесённой инфекции и в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз с полным или почти полным выздоровлением.

¶История

Синдром впервые описан в 1956 году канадским неврологом Чарльзом Миллером Фишером (Charles Miller Fisher), который наблюдал три случая острой офтальмоплегии, атаксии и арефлексии, отличавшихся от классического синдрома Гийена-Барре отсутствием выраженной мышечной слабости в конечностях. Первоначально Фишер предположил, что это отдельное заболевание, поражающее преимущественно черепные нервы. Впоследствии, с развитием иммунологии и электрофизиологии, было установлено, что МФС является одним из локальных вариантов СГБ, объединённых общим патогенезом. В 1992 году японские исследователи выявили связь синдрома с антителами к ганглиозиду GQ1b, что стало ключевым открытием для диагностики.

¶Эпидемиология

Синдром Миллера Фишера встречается значительно реже классического СГБ. По разным данным, на его долю приходится от 1% до 5% всех случаев синдрома Гийена-Барре в странах Европы и Северной Америки. В Восточной Азии, особенно в Японии и на Тайване, частота МФС выше и может достигать 15–25% от всех случаев СГБ, что связывают с генетическими и популяционными особенностями. Заболеваемость составляет примерно 0,1–0,2 случая на 100 000 населения в год. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет, хотя заболевание может развиться в любом возрасте, включая детский.

¶Этиология и патогенез

¶Причины

Точная причина синдрома Миллера Фишера неизвестна, но установлено, что в большинстве случаев (60–70%) ему предшествует острая инфекция. Наиболее часто триггером выступают респираторные и желудочно-кишечные инфекции, вызванные бактерией Campylobacter jejuni. Также описаны случаи после инфекций, вызванных вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус гриппа, SARS-CoV-2), микоплазмой и другими возбудителями. Вакцинация (например, против гриппа) в редких случаях также может выступать триггером, однако связь не является доказанной и статистически значимой.

¶Патогенез

Заболевание имеет аутоиммунную природу. Считается, что инфекционный агент содержит антигены, молекулярно сходные с компонентами периферических нервов — явление, известное как молекулярная мимикрия. В ответ на инфекцию иммунная система вырабатывает антитела, которые перекрёстно реагируют с собственными ганглиозидами — гликолипидами, входящими в состав мембран нервных клеток. Для МФС характерно образование антител класса IgG к ганглиозиду GQ1b, который в высокой концентрации присутствует в параорбитальной области глазодвигательных нервов (III, IV, VI пары черепных нервов) и в мышечных веретенах проприоцептивной системы. Атака антител на эти структуры приводит к блокаде нервной проводимости и развитию характерных симптомов.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов развивается остро, в течение нескольких дней (от 1 до 14 дней) после перенесённой инфекции.

¶Офтальмоплегия

Нарушение движений глазных яблок — наиболее частый и ранний симптом. Может быть двусторонним и симметричным. Пациенты жалуются на двоение в глазах (диплопию), которая усиливается при взгляде в стороны. В тяжёлых случаях может развиться полный паралич всех глазодвигательных мышц (тотальная офтальмоплегия), при котором глаза фиксированы в центральном положении. Часто наблюдается птоз (опущение верхнего века).

¶Атаксия

Нарушение координации движений, не связанное с мышечной слабостью. Проявляется неустойчивостью при ходьбе (шаткая походка), нарушением точности движений рук (интенционный тремор), дизартрией (нарушением речи). Атаксия при МФС обусловлена поражением проприоцептивных путей (мышечных веретен) и мозжечковых связей, а не самого мозжечка.

¶Арефлексия

Отсутствие или резкое снижение глубоких сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова, бицепса и др.). Это один из ключевых признаков, отличающий МФС от других заболеваний с атаксией.

¶Дополнительные симптомы

У части пациентов могут наблюдаться:

Парез лицевого нерва (односторонний или двусторонний) — у 30–50% больных.
Бульбарные нарушения (нарушение глотания, попёрхивание) — у 10–20%.
Слабость в конечностях — обычно лёгкая, не достигающая степени паралича, характерной для классического СГБ.
Сенсорные нарушения — парестезии (онемение, покалывание) в дистальных отделах конечностей.
Вегетативные нарушения — нестабильность артериального давления, нарушения сердечного ритма (встречаются редко).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.

¶Люмбальная пункция

Исследование спинномозговой жидкости (ликвора) выявляет белково-клеточную диссоциацию: повышение уровня белка (обычно >0,45 г/л) при нормальном или незначительно повышенном количестве клеток (лимфоцитов). Этот признак характерен для всех вариантов СГБ, но может отсутствовать в первые дни заболевания.

¶Серологическое исследование

Определение антител к ганглиозиду GQ1b в сыворотке крови. Высокий титр IgG-анти-GQ1b является высокоспецифичным маркером МФС (чувствительность 80–90%). Антитела могут быть обнаружены и при других вариантах СГБ с офтальмоплегией, но для МФС их наличие является диагностическим критерием.

¶Электронейромиография (ЭНМГ)

ЭНМГ помогает подтвердить поражение периферических нервов. Для МФС характерно снижение амплитуды сенсорных потенциалов действия (аксонопатия) и нормальные или незначительно сниженные скорости проведения по двигательным нервам. В отличие от классического СГБ, демиелинизация (замедление проводимости) выражена слабее.

¶Дифференциальная диагностика

Синдром Миллера Фишера необходимо отличать от:

Стволового энцефалита Бикерстаффа (Bickerstaff brainstem encephalitis) — схожее заболевание, при котором, помимо триады МФС, наблюдается нарушение сознания (от сонливости до комы) и признаки поражения ствола мозга на МРТ. Многие исследователи рассматривают МФС и энцефалит Бикерстаффа как части одного спектра.
Миастении гравис — характеризуется мышечной слабостью, которая усиливается при нагрузке, и флюктуирующим птозом; арефлексия не характерна.
Ботулизма — острое начало с офтальмоплегией, но без атаксии и арефлексии; часто сопровождается сухостью во рту и запорами.
Острого нарушения мозгового кровообращения в стволе мозга — выявляется на МРТ.

¶Лечение

Специфического лечения, направленного на причину, не существует. Терапия направлена на удаление патологических антител и подавление аутоиммунного воспаления.

¶Плазмаферез

Процедура удаления плазмы крови с заменой её на донорскую плазму или альбумин. Проводится курсом из 3–5 сеансов. Плазмаферез эффективен для удаления антител к GQ1b и ускоряет выздоровление.

¶Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

Введение высоких доз очищенного иммуноглобулина человека (0,4 г/кг массы тела в сутки в течение 5 дней). Механизм действия включает нейтрализацию аутоантител и модуляцию иммунного ответа. ВВИГ и плазмаферез считаются равноэффективными методами первой линии.

¶Симптоматическая терапия

Включает:

Офтальмологическую помощь — при двоении могут использоваться призматические очки или временное заклеивание одного глаза.
Реабилитацию — физиотерапия и занятия с инструктором ЛФК для восстановления координации и походки.
Поддержание дыхания — при развитии бульбарных нарушений и слабости дыхательной мускулатуры может потребоваться искусственная вентиляция лёгких (редко, менее чем в 5% случаев).
Профилактику тромбозов — при длительной иммобилизации назначают низкомолекулярные гепарины.

¶Прогноз

Прогноз при синдроме Миллера Фишера в целом благоприятный. У большинства пациентов (80–90%) наблюдается спонтанное или вызванное лечением улучшение в течение 2–4 недель. Полное выздоровление наступает в течение 3–6 месяцев у 60–70% больных. Лёгкие остаточные явления (незначительная атаксия, утомляемость глаз, снижение рефлексов) могут сохраняться дольше. Смертельные исходы крайне редки (менее 1%) и связаны с тяжёлыми бульбарными или дыхательными осложнениями. Рецидивы заболевания нехарактерны, но описаны единичные случаи.