Синдром сдавления — определение, причины, лечение¶
Синдром сдавления (сокр. ССЗ, также краш-синдром, синдром длительного раздавливания, компартмент-синдром) — патологическое состояние, развивающееся при длительном сдавлении мягких тканей конечностей или туловища, характеризующееся массивным выбросом продуктов клеточного распада в системный кровоток после восстановления кровообращения. В медицинской практике ССЗ рассматривается как одно из наиболее тяжёлых проявлений травматического шока и причина полиорганной недостаточности при отсутствии своевременной помощи.
¶Этиология и патогенез
ССЗ возникает при сдавлении мягких тканей массой свыше 20–25 кг на площадь более 15–20 % поверхности тела в течение 1–6 часов и более. Типичные ситуации: завалы в зданиях при землетрясениях, обвинах на горных выработках, дорожно-транспортные происшествия, природные катастрофы, боевые действия. В России ССЗ традиционно изучался в контексте ликвидации последствий землетрясений (Спитак, 1988) и аварий на промышленных объектах.
Патогенез развивается в две фазы:
- Местная фаза. Сдавление приводит к ишемии тканей, повреждению клеточных мембран, отёку мышц. Внутри компартмента (замкнутого анатомического пространства) давление повышается, что усугубляет ишемию — формируется вторичный компартмент-синдром.
- Системная фаза. После снятия сдавления кровоток восстанавливается, и в общий круг кровообращения поступают миоглобин, калий, фосфаты, молочная кислота, продукты перекисного окисления липидов.
Миоглобин при прохождении через почечные канальцы образует цилиндры, вызывая механическую обтурацию и прямое токсическое повреждение нефроцитов — развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Гиперкалиемия провоцирует нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции. Миоглобин и его метаболиты усиливают системный воспалительный ответ (СВР), приводя к диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию (ДВС) и полиорганной недостаточности.
¶Классификация
По тяжести течения выделяют три степени ССЗ:
| Степень | Длительность сдавления | Клинические проявления |
|---|---|---|
| Лёгкая | 1–4 часа | Местный отёк, преходящая ОПН, обратимая гиперкалиемия |
| Средняя | 4–8 часов | Выраженный отёк, гемоглобинурия, ОПН, требующая диализа |
| Тяжёлая | Более 8 часов | Полиорганная недостаточность, ДВС, тяжёлая ОПН, высокий риск летальности |
¶Клиническая картина
После освобождения из-под завала пострадавший предъявляет жалобы на резкую боль в конечностях, жажду, тошноту. Объективно: напряжённые, отёчные конечности с цианотичной окраской кожи, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, нарушение чувствительности. При тяжёлой степени — нарушение сознания, тахикардия, гипотония, олигурия или анурия.
Признаки компартмент-синдрома локально: нарастающая боль при пассивном разгибании пальцев, напряжение мышечных футляров, парестезии, отсутствие пульса на периферических артериях (симптом поздний и ненадёжный).
¶Диагностика
Основные лабораторные показатели при ССЗ:
- активность креатинкиназы (КФК) — повышение в десятки и сотни раз (норма до 200 Ед/л, при ССЗ — 10 000–500 000 Ед/л);
- концентрация калия в сыворотке;
- миоглобин сыворотки и миоглобинурия;
- кислотно-основное состояние, лактат;
- показатели свёртывания крови;
- креатинин и мочевина для оценки функции почек.
Из инструментальных методов применяют измерение внутрикомпартментального давления (норма менее 30 мм рт. ст.), ультразвуковое исследование, электрокардиографию.
¶Лечение
Неотложная помощь при ССЗ включает:
- Доосвободительная инфузионная терапия. Начинается ДО снятия сдавления: внутривенное введение кристаллоидов (физиологический раствор, Рингера лактат) со скоростью 1–1,5 л/ч. Цель — профилактика гиповолемии и острой почечной недостаточности.
- Освобождение конечности с одновременным продолжением инфузии.
- Коррекция гиперкалиемии — внутривенное введение кальция глюконата, инсулина с глюкозой, бета-адреномиметиков (сальбутамол ингаляционно).
- Алкализация мочи — введение натрия гидрокарбоната для растворения миоглобиновых цилиндров.
- Диализ при развитии ОПН.
- Хирургическое лечение — фасциотомия при компартмент-синдроме, некрэктомия при развитии мышечного некроза.
¶Профилактика
Основной профилактической мерой является ранняя догоспитальная инфузионная терапия — так называемая «доосвободительная» инфузия, внедрённая в протоколы МЧС России и Международной федерации Красного Креста. При подозрении на ССЗ категорически запрещено резкое снятие сдавления без предварительной коррекции объёма циркулирующей крови.
¶Летальность
При отсутствии лечения летальность при ССЗ превышает 50 %. При своевременной инфузионной терапии и диализе показатели снижаются до 5–10 %. Основная причина смерти — острая почечная недостаточность и нарушения сердечного ритма на фоне гиперкалиемии.
¶Интересные факты
Термин «краш-синдром» получил широкое распространение после землетрясения в Армении 1988 года, когда массовые завалы привели к тысячам случаев ССЗ. Именно после этой катастрофы в мировую практику были внедрены протоколы доосвободительной инфузии. В России исследованиями ССЗ занимались травматологи-реаниматологи под руководством В. В. Горбунова, разработавшего классификацию и основные принципы терапии.
Источники:
- Горбунов В. В. «Синдром сдавления (краш-синдром)»
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Оказание помощи при синдроме длительного раздавливания»
- Материалы научных работ по неотложной травматологии и реаниматологии