Компартмент-синдром¶

Компартмент-синдром (синдром длительного сдавления, синдром сдавления фасциального футляра, компартмент-синдром) — это патологическое состояние, характеризующееся критическим повышением интерстициального давления внутри замкнутого анатомического пространства, ограниченного плотными соединительнотканными оболочками (фасциями). Повышение давления приводит к сдавлению кровеносных сосудов, нервов и мышц, нарушению микроциркуляции, ишемии тканей и, при отсутствии своевременного лечения, к необратимому некрозу. Различают острый и хронический (рецидивирующий) компартмент-синдром.

¶Этиология и патогенез

¶Причины развития

Острый компартмент-синдром чаще всего возникает в результате травматических повреждений конечностей, реже — туловища. Основные причины включают:

• Переломы костей (особенно длинных трубчатых костей голени и предплечья).
• Размозжение мягких тканей (синдром длительного сдавления, краш-синдром) — часто возникает при обрушениях зданий, землетрясениях, длительном нахождении конечности под тяжестью.
• Внутримышечные гематомы (например, при разрыве мышц или переломах).
• Реперфузионный отёк после восстановления кровотока в ишемизированной конечности (например, после тромбэктомии или реплантации).
• Ожоги и отморожения — массивный отёк тканей.
• Тромбоз глубоких вен с выраженным отёком конечности.
• Наложение тугой гипсовой повязки или циркулярной давящей повязки.
• Внутриартериальное введение наркотических веществ (особенно опиатов) — вызывает спазм артерий и отёк.

Хронический компартмент-синдром (также называемый синдромом «ходока» или «маршевым переломом») развивается постепенно, обычно у спортсменов и военнослужащих, вследствие повторяющихся нагрузок на мышцы, приводящих к их гипертрофии и отёку в замкнутом пространстве.

¶Патогенез

Основу патогенеза составляет несоответствие объёма содержимого фасциального футляра (мышц, сосудов, нервов) и его эластичности. При повышении внутритканевого давления (обычно выше 30 мм рт. ст.) происходит сдавление сначала венул и капилляров, что ведёт к застою крови и увеличению отёка. Затем сдавливаются артериолы, вызывая ишемию. Критическим является давление, превышающее перфузионное давление капилляров (около 30–40 мм рт. ст.). Ишемия приводит к анаэробному метаболизму, накоплению молочной кислоты и повреждению клеточных мембран. При длительности ишемии более 4–6 часов наступает необратимый некроз мышечных волокон (рабдомиолиз) и нервных стволов. Выход продуктов распада (миоглобин, калий, фосфор) в системный кровоток вызывает острую почечную недостаточность (миоглобинурический нефроз) и гиперкалиемию, что может привести к летальному исходу.

¶Классификация

¶По течению

• Острый компартмент-синдром — развивается в течение нескольких часов после травмы, требует экстренного хирургического вмешательства.
• Хронический (рецидивирующий) компартмент-синдром — проявляется болью и отёком при физической нагрузке, исчезает в покое, не требует неотложной операции.

¶По локализации

Наиболее часто поражаются следующие анатомические области:

• Голень — самый частый вариант (передний, латеральный, задний поверхностный и задний глубокий футляры).
• Предплечье — волярный (ладонный) и дорсальный (тыльный) футляры.
• Бедро — реже, обычно при переломах бедренной кости.
• Плечо — ещё реже.
• Ягодичная область — при длительном сдавлении (например, у наркоманов или пациентов в коме).
• Кисть и стопа — могут быть изолированными.

¶Клиническая картина

¶Острый компартмент-синдром

Классические симптомы описываются мнемоническим правилом «5 P» (от англ. Pain, Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness):

• Боль (Pain) — интенсивная, не соответствующая тяжести травмы, усиливается при пассивном растяжении мышц поражённого футляра. Это самый ранний и чувствительный симптом.
• Бледность (Pallor) — кожа над поражённой областью бледная, холодная на ощупь.
• Парестезии (Paresthesia) — чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек» в зоне иннервации сдавленного нерва.
• Паралич (Paralysis) — слабость или полное отсутствие активных движений в конечности. Поздний симптом, указывает на необратимое повреждение нервов.
• Отсутствие пульса (Pulselessness) — исчезновение пульса на периферических артериях (например, на тыльной артерии стопы). Крайне поздний и непостоянный признак; к его появлению ишемия уже необратима.

Дополнительно отмечается:

• Отёк — плотный, напряжённый, конечность увеличена в объёме.
• Напряжение фасциального футляра — при пальпации ткани кажутся «каменными».
• Болезненность при пальпации по ходу фасции.

¶Хронический компартмент-синдром

Проявляется:

• Болью и чувством распирания в определённой группе мышц (например, в передней большеберцовой мышце) во время или сразу после физической нагрузки.
• Уменьшением боли после прекращения нагрузки.
• Возможна преходящая слабость и парестезии.
• В покое симптомы полностью исчезают.

¶Диагностика

¶Клинический осмотр

Диагноз ставится на основании анамнеза (травма, длительное сдавление) и характерных симптомов (боль при пассивном растяжении, плотный отёк). Важна оценка пульса, чувствительности и двигательной функции.

¶Инструментальные методы

• Измерение внутрифасциального давления — «золотой стандарт». Используются специальные манометры (например, система Stryker). Критическим считается давление > 30 мм рт. ст. или разница между диастолическим артериальным давлением и внутрифасциальным давлением (ΔP) менее 30 мм рт. ст.
• Допплерография — позволяет оценить кровоток в магистральных сосудах, но не является решающим методом.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — может выявить отёк мышц, но не используется в экстренной диагностике.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови (лейкоцитоз), биохимия (повышение креатинфосфокиназы (КФК), миоглобина, калия, мочевины, креатинина) — свидетельствуют о рабдомиолизе и почечной недостаточности.

¶Лечение

¶Острый компартмент-синдром

Лечение исключительно хирургическое и неотложное. Единственным эффективным методом является фасциотомия — рассечение всех фасциальных футляров поражённой области. Операция проводится под наркозом или местной анестезией. Разрезы кожи и фасции выполняются на всю длину футляра, чтобы полностью декомпрессировать ткани. После операции рана не ушивается, а остаётся открытой для дренирования и контроля отёка. Через 3–5 дней, после стихания отёка, выполняется вторичное ушивание или пластика кожи. При необратимом некрозе мышц (через 6–8 часов ишемии) производится некрэктомия — удаление омертвевших тканей. В тяжёлых случаях, при тотальном некрозе конечности, показана ампутация.

Консервативная терапия (возвышенное положение конечности, холод, маннитол, гипербарическая оксигенация) может применяться только как вспомогательная мера, но не заменяет фасциотомию.

¶Хронический компартмент-синдром

Лечение начинается с консервативных методов: изменение режима тренировок, физиотерапия, ортопедические стельки, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При неэффективности в течение 3–6 месяцев показана фасциотомия (обычно малоинвазивная, эндоскопическая).

¶Осложнения

Без своевременного лечения острый компартмент-синдром приводит к:

• Ишемической контрактуре Фолькмана — фиброзному перерождению мышц и стойкой деформации конечности (например, «когтистая кисть»).
• Некрозу мышц и нервов — необратимая потеря функции конечности.
• Острой почечной недостаточности (миоглобинурический нефроз) — развивается при массивном рабдомиолизе.
• Гиперкалиемии — может вызвать остановку сердца.
• Сепсису — при инфицировании некротизированных тканей.
• Синдрому системного воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности.
• Ампутации конечности — в 10–20% случаев.

¶Прогноз

Прогноз зависит от времени начала лечения. При фасциотомии, выполненной в первые 4–6 часов от начала симптомов, полное восстановление функции конечности возможно в 80–90% случаев. При задержке более 12 часов риск необратимых изменений и ампутации резко возрастает. Хронический компартмент-синдром обычно хорошо поддаётся лечению, прогноз благоприятный.

¶Профилактика

Профилактика острого компартмент-синдрома включает:

• Своевременное и адекватное обезболивание и иммобилизацию при травмах конечностей.
• Мониторинг состояния мягких тканей после наложения гипсовых повязок (особенно циркулярных).
• Избегание длительного сдавления конечности (например, при нахождении в бессознательном состоянии).
• Раннее распознавание симптомов и немедленная госпитализация.

Профилактика хронического компартмент-синдрома — дозирование физических нагрузок, правильная техника бега, использование качественной обуви.