Синдром сухого глаза

Синдром сухого глаза (ССГ, ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит) — это патологическое состояние глазной поверхности, характеризующееся нарушением стабильности слезной пленки, которое сопровождается дискомфортом, зрительными нарушениями и потенциальным повреждением эпителия роговицы и конъюнктивы. Заболевание относится к группе заболеваний глазной поверхности и является одним из самых распространенных офтальмологических состояний, встречаясь, по разным данным, у 5–50% населения в зависимости от региона, возраста и критериев диагностики.

Этиология и патогенез

Слезная пленка, покрывающая роговицу и конъюнктиву, выполняет защитную, увлажняющую, оптическую и трофическую функции. Она состоит из трех слоев: липидного (наружного), водного (среднего) и муцинового (внутреннего). Нарушение продукции или состава любого из этих слоев, а также чрезмерное испарение слезы приводят к развитию ССГ.

В основе патогенеза лежит гиперосмолярность слезной пленки, которая запускает каскад воспалительных реакций на поверхности глаза. Воспаление, в свою очередь, повреждает клетки эпителия и бокаловидные клетки, продуцирующие муцин, что усугубляет нестабильность пленки. Формируется порочный круг: сухость → воспаление → повреждение клеток → усиление сухости.

Основные причины и факторы риска

Этиология ССГ многофакторна. Выделяют экзогенные и эндогенные причины.

Экзогенные факторы:

• Длительная работа за компьютером или с мобильными устройствами (так называемый «офисный глаз» или синдром компьютерного зрения). Снижение частоты моргания при концентрации внимания приводит к чрезмерному испарению слезы.
• Низкая влажность воздуха (кондиционеры, отопление, ветер, дым, в том числе табачный).
• Ношение контактных линз. Линзы механически нарушают слезную пленку и увеличивают испарение.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: антигистаминные, диуретики, бета-блокаторы, антидепрессанты, гормональные контрацептивы, некоторые препараты для лечения акне.
• Хирургические вмешательства на глазах, в частности лазерная коррекция зрения (LASIK, ФРК), после которой временно нарушается чувствительность роговицы и продукция слезы.

Эндогенные факторы:

• Возраст. С возрастом продукция слезы снижается, особенно у женщин в постменопаузе из-за гормональной перестройки.
• Аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена (первичный или вторичный при ревматоидном артрите, системной красной волчанке), ревматоидный артрит, системная склеродермия, саркоидоз.
• Заболевания эндокринной системы: сахарный диабет, патология щитовидной железы.
• Дисфункция мейбомиевых желез (блефарит). Это одна из самых частых причин ССГ, при которой нарушается продукция липидного слоя, что ведет к быстрому испарению слезы.
• Неполное смыкание век (лагофтальм), в том числе ночное.
• Дефицит витамина A.

Классификация

Единой общепринятой классификации ССГ не существует. В клинической практике чаще всего используют классификацию, предложенную Национальным институтом глаз (США) — DEWS (Dry Eye Workshop), которая делит ССГ на два основных патогенетических типа:

1. Гипосекреторный (дефицит продукции слезы). Связан с недостаточной выработкой водного слоя слезными железами. Подразделяется на синдром Шегрена и не-синдром Шегрена.
2. Гиперэвапоративный (чрезмерное испарение). Возникает при нормальной продукции слезы, но быстром ее испарении. Наиболее частая причина — дисфункция мейбомиевых желез (DGM).

На практике у большинства пациентов наблюдается смешанная форма заболевания.

По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы, которые различаются по выраженности симптомов, наличию признаков повреждения роговицы (кератита, нитчатого кератита) и конъюнктивы.

Клинические проявления

Симптомы ССГ разнообразны и не всегда специфичны. Характерным является усиление дискомфорта к вечеру, при зрительной нагрузке, в ветреную или сухую погоду.

Основные жалобы:

• Чувство инородного тела («песок» или «соринка» в глазу).
• Жжение и резь в глазах.
• Светобоязнь (фотофобия).
• Покраснение глаз (инъекция сосудов конъюнктивы).
• Нечеткость зрения, которая временно улучшается после моргания.
• Слизистые выделения (часто в виде нитей).
• Парадоксальное слезотечение. Это компенсаторная реакция на сухость: из-за раздражения глазной поверхности рефлекторно усиливается продукция слезы, но она имеет измененный состав (водянистая, с низким содержанием муцина и липидов) и быстро стекает, не увлажняя глаз.

При тяжелых формах может развиваться боль, эрозии роговицы, кератит, а в крайних случаях — язва и перфорация роговицы.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и объективных методов обследования.

Основные диагностические тесты:

• Биомикроскопия. Осмотр с помощью щелевой лампы позволяет оценить состояние век, конъюнктивы, роговицы, слезного мениска и края век.
• Проба Ширмера (Schirmer test). Определяет суммарную продукцию слезы. Специальная полоска фильтровальной бумаги закладывается за нижнее веко на 5 минут. Измеряется длина увлажненного участка. Норма — более 10–15 мм.
• Время разрыва слезной пленки (ВРСП, Norn test). Оценивает стабильность слезной пленки. В глаз закапывают флуоресцеин, после чего просят не моргать. В норме разрыв пленки происходит не ранее чем через 10 секунд. Укорочение времени свидетельствует о нестабильности.
• Окрашивание роговицы и конъюнктивы. Используются флуоресцеин (для выявления повреждений эпителия роговицы) и лиссаминовый зеленый (для оценки состояния конъюнктивы).
• Оценка состояния мейбомиевых желез. Проводится при биомикроскопии с компрессией век для оценки качества и количества секрета.

В сложных случаях могут применяться осмолярность слезы, лактоферриновый тест, тиаскопия (оценка липидного слоя) и другие методы.

Лечение

Лечение ССГ направлено на устранение причины, увлажнение глазной поверхности, подавление воспаления и восстановление нормальной слезной пленки. Терапия, как правило, длительная и требует комплексного подхода.

Консервативная терапия

1. Заместительная терапия (слезозаменители). Препараты «искусственной слезы» являются основой лечения. Выпускаются в виде капель и гелей. Различаются по составу (карбоксиметилцеллюлоза, гиалуроновая кислота, поливиниловый спирт, карбомеры и др.) и вязкости. Капли с низкой вязкостью применяются при легкой форме, гели и капли с высокой вязкостью — при средней и тяжелой, а также на ночь. Важно, чтобы препараты не содержали консервантов (например, бензалкония хлорида), особенно при частом использовании (более 4–6 раз в день).
2. Противовоспалительная терапия. Применяется при наличии признаков воспаления. Включает:

• Циклоспорин А (препарат Рестасис, в РФ зарегистрирован как «Циклоспорин-Тева» или «Визумид»). Подавляет Т-клеточный иммунный ответ.
• Глюкокортикостероиды (короткими курсами, под контролем врача из-за риска повышения внутриглазного давления, катаракты и инфекций).
• Лифтеграст (препарат Ксиадра) — антагонист интегрина, блокирует воспалительную активацию лимфоцитов.

1. Стимуляция продукции слезы. Препараты, стимулирующие секрецию (например, пилокарпин, цевимелин), применяются редко, в основном при системных заболеваниях, таких как синдром Шегрена.
2. Муколитические средства. При наличии слизистых нитей (например, ацетилцистеин в виде капель).

Физиотерапия и аппаратные методы

• Тепловые компрессы и гигиена век. При дисфункции мейбомиевых желез — ежедневное прогревание век (температура около 40–45°C) и массаж для улучшения оттока секрета.
• Пульсовая световая терапия (IPL). Используется для лечения дисфункции мейбомиевых желез. Световые импульсы воздействуют на сосуды век, оказывая противовоспалительный эффект и стимулируя работу желез.
• Термопульсация (например, LipiFlow). Одновременное нагревание век и массаж для эвакуации загустевшего секрета.
• Электростимуляция. Стимуляция слезной железы для усиления продукции слезы.

Хирургическое лечение

Применяется при неэффективности консервативной терапии, особенно при тяжелых формах.

• Обтурация слезных точек. Закрытие слезных точек (коллагеновыми или силиконовыми пробками) для уменьшения оттока слезы и увеличения ее количества на поверхности глаза.
• Татуирование слезных точек. Прижигание или лазерная коагуляция слезных точек.
• Тарзорафия. Частичное сшивание век для уменьшения площади испарения.
• Трансплантация слюнных желез. Пересадка малых слюнных желез из губы или подъязычной железы в конъюнктивальную полость (используется в крайне редких случаях).

Профилактика и прогноз

Профилактика ССГ включает:

• Регулярные перерывы при работе за компьютером (правило 20-20-20: каждые 20 минут смотреть на 20 секунд вдаль на расстояние 20 футов).
• Использование увлажнителей воздуха в помещениях с сухим воздухом.
• Ношение качественных контактных линз с коротким сроком замены и соблюдение режима ношения.
• Защита глаз от ветра и солнца (качественные солнцезащитные очки).
• Своевременное лечение блефаритов и системных заболеваний.

Прогноз при ССГ в целом благоприятный для жизни, но заболевание является хроническим и требует постоянного контроля. При адекватной терапии удается добиться стойкого улучшения качества жизни и предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны роговицы. Полное излечение возможно только при устранении вызвавшей его причины (например, отмена лекарства, смена работы).

Источники

• Федеральные клинические рекомендации «Синдром сухого глаза», 2020.
• Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Craig J.P., Nichols K.K., Akpek E.K. et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The Ocular Surface, 2017.
• Wolffsohn J.S., Arita R., Chalmers R. et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. The Ocular Surface, 2017.
• Jones L., Downie L.E., Korb D. et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The Ocular Surface, 2017.