Пилокарпин

Пилокарпин — это алкалоид, получаемый из листьев растений рода Pilocarpus (пилокарпус, или «южноамериканский жабовик»), применяемый в медицине в качестве лекарственного средства, преимущественно для снижения внутриглазного давления при глаукоме и для стимуляции слюноотделения при ксеростомии (сухости во рту). Относится к фармакологической группе М-холиномиметиков (парасимпатомиметиков) прямого действия.

История открытия и получения

Пилокарпин был впервые выделен в 1875 году французскими химиками Пьером-Жозефом Пеллетье и Жозефом Кавенту из листьев растения Pilocarpus pinnatifolius (синоним Pilocarpus jaborandi). В 1876 году немецкий химик Эрнст Шмидт установил его химическую структуру. Первое клиническое применение в офтальмологии датируется 1877 годом, когда британский врач Джон Х. Б. Смит использовал его для лечения глаукомы.

В природе пилокарпин содержится в листьях нескольких видов пилокарпуса, произрастающих в Южной и Центральной Америке (Pilocarpus microphyllus, Pilocarpus jaborandi, Pilocarpus pennatifolius). Содержание алкалоида в сухих листьях составляет от 0,5% до 1,5%. Промышленное производство пилокарпина осуществляется путём экстракции из растительного сырья с последующей очисткой и кристаллизацией, а также химическим синтезом (получен в 1930-х годах). В России и странах бывшего СССР пилокарпин выпускается в виде гидрохлорида.

Химические и физические свойства

Пилокарпин (C₁₁H₁₆N₂O₂) представляет собой бесцветное кристаллическое вещество или белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Хорошо растворим в воде, этаноле, хлороформе; практически нерастворим в эфире. Температура плавления — 198–200 °C (для гидрохлорида). Водные растворы имеют кислую реакцию (pH 4,0–5,5). Устойчив при хранении в защищённом от света месте; под действием света и щелочей разлагается.

Фармакологическое действие

Пилокарпин является неселективным агонистом мускариновых холинорецепторов (М-холиномиметик). Он имитирует действие ацетилхолина на периферические М-холинорецепторы, расположенные в гладких мышцах, железах внешней секреции и сердечно-сосудистой системе. Основные эффекты:

• Офтальмологический эффект: вызывает сокращение цилиарной мышцы и мышцы радужной оболочки (сфинктера зрачка), что приводит к сужению зрачка (миоз) и спазму аккомодации. Улучшает отток внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть, снижая внутриглазное давление.
• Секреторный эффект: стимулирует слюноотделение, потоотделение, секрецию желудочного сока, панкреатического сока и слизи в дыхательных путях.
• Сердечно-сосудистый эффект: в высоких дозах вызывает брадикардию (замедление пульса) и снижение артериального давления.
• Другие эффекты: усиливает перистальтику кишечника, тонус мочевого пузыря, бронхоспазм (в высоких дозах).

Применение в медицине

Офтальмология

Основное показание — открытоугольная глаукома (первичная и вторичная). Пилокарпин применяется в виде глазных капель (0,5%, 1%, 2%, 4% растворы) и гелей (пролонгированного действия). Эффект наступает через 10–30 минут, максимальное снижение внутриглазного давления — через 1–2 часа, продолжительность действия — 4–8 часов (для капель) и до 24 часов (для геля). Также используется для купирования острого приступа закрытоугольной глаукомы (в комбинации с другими препаратами). В современной офтальмологии пилокарпин постепенно вытесняется более современными препаратами (аналоги простагландинов, бета-блокаторы), однако остаётся препаратом выбора при непереносимости других средств или в сочетании с ними.

Стоматология и терапия

Пилокарпин в форме таблеток (5 мг) или раствора для приёма внутрь применяется для лечения ксеростомии (сухости во рту), вызванной лучевой терапией головы и шеи, синдромом Шегрена или приёмом некоторых лекарств (например, антидепрессантов). Стимулирует слюноотделение, улучшая качество жизни пациентов. В России и некоторых странах пилокарпин также используется в качестве потогонного средства при отравлениях (например, солями тяжёлых металлов) — для ускорения выведения токсинов через кожу.

Диагностика

В прошлом пилокарпин применялся в офтальмологии для диагностики анизокории (разного размера зрачков) — при закапывании в один глаз здоровый зрачок сужается, а при патологии (например, паралич глазодвигательного нерва) реакция отсутствует.

Побочные эффекты и противопоказания

Пилокарпин обладает широким спектром побочных эффектов, связанных с его парасимпатомиметическим действием:

• Со стороны глаз: миоз (сужение зрачка), спазм аккомодации (затуманивание зрения, боль в глазах, головная боль), снижение остроты зрения в сумерках (из-за сужения зрачка), конъюнктивит, аллергические реакции.
• Системные эффекты: брадикардия, гипотония, повышенное слюноотделение, потливость, тошнота, рвота, диарея, бронхоспазм (особенно у пациентов с бронхиальной астмой), усиление перистальтики.
• Противопоказания: ирит, иридоциклит, увеит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела), бронхиальная астма (в анамнезе), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, гиперчувствительность, детский возраст (до 18 лет — для таблетированных форм), беременность (особенно I триместр) и период грудного вскармливания (с осторожностью).

Лекарственные взаимодействия

• Антагонисты: атропин, тропикамид, гоматропин (М-холиноблокаторы) — полностью блокируют действие пилокарпина.
• Синергисты: другие М-холиномиметики (ацеклидин), ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин, физостигмин) — усиливают эффекты.
• Нежелательные комбинации: с бета-адреноблокаторами (тимолол, бетаксолол) — риск брадикардии и гипотонии; с антидепрессантами (трициклические, ингибиторы МАО) — возможно усиление системных эффектов.

Формы выпуска и хранение

В России и странах СНГ пилокарпин выпускается в виде:

• Глазные капли 1% (реже 0,5%, 2%, 4%) — флаконы-капельницы по 5 мл или 10 мл.
• Глазной гель 4% (пролонгированное действие) — тубы по 5 г.
• Таблетки 5 мг (для приёма внутрь) — редко, в основном по специальным показаниям.
• Раствор для инъекций (подкожно) — в настоящее время практически не используется.

Хранение: в защищённом от света месте при температуре не выше 25 °C. Срок годности — 2–3 года (в зависимости от формы). После вскрытия флакона с глазными каплями раствор следует использовать в течение 4 недель.

Интересные факты

• Пилокарпин является одним из немногих алкалоидов, который до сих пор получают преимущественно из растительного сырья, а не синтетическим путём, из-за сложности и высокой стоимости полного синтеза.
• В XIX веке пилокарпин использовался как средство для стимуляции потоотделения при лечении сифилиса и других инфекций (в рамках «потогонной терапии»).
• В некоторых странах (например, в США) пилокарпин одобрен для лечения ксеростомии у пациентов с синдромом Шегрена, но в России это применение менее распространено.
• Из-за способности вызывать миоз пилокарпин иногда используется в криминалистике для подтверждения факта смерти (прижизненный миоз сохраняется несколько часов после смерти).

Источники

1. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 16-е изд. — М.: Новая волна, 2012. — С. 123–125.
2. Регистр лекарственных средств России (РЛС). — М.: ВЕДАНТА, 2023. — Статья «Пилокарпин».
3. Государственная фармакопея Российской Федерации. — XIV изд. — М., 2018. — Т. 3. — С. 456–460.
4. Katzung B. G. Basic and Clinical Pharmacology. — 15th ed. — McGraw-Hill, 2021. — P. 98–102.
5. Инструкция по медицинскому применению препарата «Пилокарпин» (глазные капли 1%). — Регистрационное удостоверение ЛП-№(000000)-РУ. — М., 2022.