Синкопальное состояние¶
Синкопальное состояние — это кратковременная потеря сознания, обусловленная временным снижением мозгового кровотока, с последующим быстрым и полным восстановлением. Термин происходит от греческого synkopto («вырезать», «обрубать») и описывает эпизод, при котором сознание «выключается» на несколько секунд или минут. Синкопа (обморок) занимает одно из ведущих мест в структуре неотложных состояний: по различным данным, до 30–40 % людей хотя бы раз в жизни переживали подобный эпизод, а в возрастной группе старше 70 лет частота достигает 6 % в год.
¶Классификация
По происхождению синкопы делят на несколько основных групп:
- Нейрогенные (рефлекторные) — самые частые, составляют до 60–70 % случаев. К ним относят вазовагальный обморок (связан с рефлекторным расширением сосудов и замедлением сердечного ритма), ситуационный (при кашле, мочеиспускании, дефекации, глотании), каротидный синусный синдром.
- Ортостатические — возникают при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное: из-за задержки адаптации сосудов кровь «уходит» в нижние отделы, мозг на время обескровливается. Причиной могут быть дегидратация, кровопотеря, побочное действие гипотензивных средств, нейропатии (например, при диабете или болезни Паркинсона).
- Кардиогенные — вызваны нарушениями сердечного ритма (фибрилляция желудочков, тахиаритмии, брадиаритмии, атриовентрикулярные блокады), клапанными пороками (аортальный стеноз), инфарктом миокарда. Наиболее опасны: риск внезапной смерти выше, чем при других формах.
- Цереброваскулярные — связаны с нарушением кровотока в брахиоцефальных артериях или в вертебро-базилярном бассейне.
- Психогенные — псевдосинкопы, обусловленные гипервентиляцией, тревожными расстройствами, истерическими реакциями.
¶Патогенез
Общим механизмом является временная гипоперфузия головного мозга. Мозг потребляет около 15–20 % сердечного выброса и крайне чувствителен к снижению перфузии: при падении среднего артериального давления ниже 50–60 мм рт. ст. (или при снижении церебрального перфузионного давления ниже 40 мм рт. ст.) сознание утрачивается. При вазовагальном обмороке запускается рефлекторная дуга: раздражение рецепторов (боль, страх, духота, длительное стояние) приводит к повышению тонуса блуждающего нерва, брадикардии и вазодилатации, что резко снижает венозный возврат и артериальное давление.
¶Клиническая картина
Классическая синкопа протекает в три фазы:
- Продромальная — за несколько секунд или минут до потери сознания: тошнота, зевота, потливость, бледность, «мушки» перед глазами, ощущение дурноты, звон в ушах.
- Фаза потери сознания — длится обычно 10–30 секунд (редко до 2–3 минут). Возможны тонические подёргивания, непроизвольное мочеиспускание, кратковременная остановка дыхания. Пульс при этом слабый, давление снижено, зрачки могут быть расширены, но реакция на свет сохраняется.
- Постсинкопальная — быстрое восстановление сознания, часто сопровождается спутанностью, головной болью, слабостью, тошнотой в течение нескольких минут или часов.
Важным диагностическим признаком является отсутствие постиктального (послеэпилептического) периода: в отличие от эпилептического припадка, после синкопы сознание восстанавливается быстро и без выраженной спутанности, а амнезия распространяется только на период потери сознания.
¶Диагностика
Первичная оценка включает сбор анамнеза (обстоятельства эпизода, наличие предвестников), измерение артериального давления в положении лёжа и стоя, аускультацию сердца, электрокардиографию. Дополнительно применяют:
- Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) — для выявления нарушений ритма.
- Эхокардиографию — при подозрении на клапанную патологию или кардиомиопатию.
- Тилт-тест (ортостатическую пробу) — для подтверждения нейрогенных и ортостатических синкоп.
- Электроэнцефалографию — при дифференциальной диагностике с эпилепсией.
- Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий — при подозрении на цереброваскулярный генез.
¶Лечение
Тактика определяется формой синкопы. При нейрогенных обмороках основу составляет немедикаментозная терапия: обучение избегать триггеров (длительное стояние, духота, обезвоживание), тренировка вестибулярных механизмов, адекватное потребление жидкости и соли. При неэффективности назначают флудрокортизон, мидодрин, бета-блокаторы (по показаниям). При кардиогенных синкопах решающее значение имеет лечение основного заболевания: имплантация кардиовертера-дефибриллятора, установка кардиостимулятора, антиаритмическая терапия, хирургическая коррекция пороков сердца.
¶Прогноз
Прогноз зависит от формы. Нейрогенные синкопы, как правило, доброкачественны, хотя повторяющиеся эпизоды снижают качество жизни и могут приводить к травмам при падении. Кардиогенные синкопы рассматриваются как фактор риска внезапной сердечной смерти и требуют обязательного углублённого обследования. Любой первый в жизни эпизод потери сознания без очевидной внешней причины является показанием для обращения к врачу.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Обморок» (пересмотр 2020-х годов)
- ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (2018)
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению обмороков (Российское кардиологическое общество)
- МКБ-10: R55 «Обморок и коллапс»
- Основы неотложной кардиологии (учебные пособия для врачей)