Вазовагальный обморок

Вазовагальный обморок (нейрокардиогенный синкопе, вазодепрессорный обморок) — это кратковременная потеря сознания, вызванная рефлекторным снижением артериального давления и урежением частоты сердечных сокращений (брадикардией) в результате избыточной активации блуждающего нерва (nervus vagus). Является наиболее распространённым типом синкопальных состояний, составляя, по разным данным, от 50 до 70 % всех случаев обмороков. Относится к рефлекторным (нейрогенным) обморокам и в большинстве случаев не связан с органическими заболеваниями сердца или головного мозга.

Патофизиология

Механизм развития вазовагального обморока основан на парадоксальной реакции вегетативной нервной системы на определённые триггеры. В норме при стрессе или ортостатической нагрузке (длительном стоянии) симпатическая нервная система повышает тонус сосудов и учащает пульс, чтобы поддерживать артериальное давление и адекватное кровоснабжение головного мозга. У людей, предрасположенных к вазовагальным обморокам, происходит сбой: на фоне длительного симпатического возбуждения внезапно активируется блуждающий нерв (парасимпатическая система). Это приводит к двум ключевым эффектам:

• Вазодилатация — расширение периферических кровеносных сосудов, особенно в мышцах нижних конечностей, что вызывает резкое падение артериального давления (вазодепрессорный компонент).
• Брадикардия — замедление сердечного ритма, иногда вплоть до кратковременной асистолии (остановки сердца на несколько секунд) (кардиоингибиторный компонент).

Сочетание этих факторов приводит к критическому снижению мозгового кровотока (обычно до 20–30 % от нормы) и потере сознания. В горизонтальном положении (после падения) приток крови к головному мозгу восстанавливается, и сознание возвращается.

Причины и триггеры

Вазовагальный обморок может быть спровоцирован разнообразными факторами, которые условно делят на три группы:

Эмоциональные и психогенные триггеры

• Сильный испуг, страх, тревога (например, вид крови, медицинские процедуры, стоматологическое лечение)
• Острая боль (травма, удар, почечная колика)
• Эмоциональный стресс (известие о смерти близкого, паническая атака)
• Интенсивное напряжение (дефекация, мочеиспускание, кашель — так называемый ситуационный обморок)

Ортостатические и физические факторы

• Длительное стояние в неподвижном положении (в очереди, на параде, в транспорте)
• Духота, жара, перегрев, недостаток вентиляции
• Физическое переутомление, голодание, обезвоживание
• Быстрый переход из положения сидя или лёжа в положение стоя (ортостатическая нагрузка)

Медицинские манипуляции и состояния

• Забор крови, постановка внутривенного катетера, пункция
• Гастроскопия, колоноскопия и другие инвазивные процедуры
• Беременность (особенно в первом триместре)
• Приём некоторых лекарств (гипотензивные, диуретики, нитраты)

Клиническая картина

Вазовагальный обморок развивается в три стадии:

Продромальный период (предобморочное состояние)

Длится от нескольких секунд до 1–2 минут. Характерные симптомы:

• Головокружение, чувство дурноты
• Потемнение в глазах, «мушки» или «туман» перед глазами
• Общая слабость, «ватные» ноги
• Бледность кожных покровов, холодный липкий пот
• Тошнота, иногда рвота
• Зевота, учащённое дыхание
• Ощущение сердцебиения или, наоборот, «замирания» сердца

Синкопальный период (собственно обморок)

• Потеря сознания длительностью от 10–20 секунд до 1–2 минут
• Мышечная гипотония (человек медленно оседает, а не падает резко)
• Пульс слабый, редкий (40–50 ударов в минуту и ниже)
• Артериальное давление снижено (систолическое может падать ниже 60–70 мм рт. ст.)
• Зрачки расширены, реакция на свет ослаблена
• Возможны кратковременные клонические подёргивания конечностей (так называемые судороги на высоте обморока), что не является эпилепсией

Постсинкопальный период (восстановление)

• Сознание возвращается быстро, обычно в течение 1–2 минут после принятия горизонтального положения
• Сохраняется слабость, бледность, потливость
• Возможна тошнота, головная боль
• Характерна полная амнезия на период обморока (пациент не помнит момент потери сознания)
• Ориентация в пространстве и времени восстанавливается почти сразу

Диагностика

Диагноз вазовагального обморока устанавливается на основании клинической картины и исключения других причин синкопе (сердечных, неврологических, метаболических). Основные методы:

• Анамнез и описание обморока — ключевой этап. Выясняются обстоятельства (духота, длительное стояние, эмоции), продромальные симптомы, длительность, скорость восстановления.
• Электрокардиография (ЭКГ) — обязательна для исключения аритмий, инфаркта миокарда, синдрома удлинённого интервала QT.
• Ортостатическая проба — измерение АД и пульса в положении лёжа и после перехода в положение стоя. При вазовагальном обмороке может наблюдаться отсроченное падение давления.
• Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) — «золотой стандарт» диагностики. Пациент фиксируется на специальном столе, который поднимается под углом 60–80°. При положительном тесте через 10–45 минут развиваются характерные симптомы с падением давления и брадикардией.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ — суточная запись ЭКГ для выявления эпизодов брадикардии или асистолии.
• Эхокардиография — для исключения структурных заболеваний сердца.
• Общий анализ крови, глюкоза крови — для исключения анемии и гипогликемии.

Лечение

В большинстве случаев вазовагальный обморок не требует специфического лечения и имеет благоприятный прогноз. Терапия направлена на предотвращение рецидивов и купирование симптомов.

Немедикаментозные методы (основные)

• Обучение пациента — объяснение механизма обморока, выявление и избегание триггеров.
• Физические контрманевры — при появлении предвестников обморока рекомендуется:
• Скрестить ноги и напрячь мышцы бёдер, ягодиц и живота (изометрическое напряжение)
• Сжать кисти рук в кулаки
• Присесть или лечь, подняв ноги выше головы
• Увеличение потребления жидкости и соли (при отсутствии противопоказаний, таких как артериальная гипертензия или сердечная недостаточность) — для поддержания объёма циркулирующей крови.
• Ношение компрессионного трикотажа (чулки или гольфы) — уменьшает депонирование крови в венах ног.
• Избегание длительного стояния, духоты, перегрева.

Медикаментозная терапия

Применяется при частых (более 2–3 раз в год) или тяжёлых обмороках, а также при неэффективности немедикаментозных мер. Препараты назначаются индивидуально, с учётом преобладающего компонента (вазодепрессорного или кардиоингибиторного):

• Минералокортикоиды (флудрокортизон) — увеличивают объём циркулирующей крови.
• Бета-адреноблокаторы (например, метопролол) — снижают симпатическую активность, но эффективность их спорна.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин) — применяются при психогенных триггерах.
• Миодрин (альфа-адреномиметик) — повышает сосудистый тонус, но может вызывать артериальную гипертензию.
• Теофиллин — в малых дозах может уменьшать брадикардию.

Хирургическое лечение

В редких случаях, при документированной длительной асистолии (более 3–6 секунд) на фоне кардиоингибиторного типа вазовагального обморока и неэффективности консервативной терапии, может быть рассмотрена имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Однако ЭКС не устраняет вазодепрессорный компонент, поэтому его эффективность ограничена.

Прогноз и профилактика

Прогноз при вазовагальном обмороке благоприятный. Риск внезапной сердечной смерти или серьёзных осложнений крайне низок (менее 1 %). Основные риски связаны с травмами при падении (ушибы, переломы, черепно-мозговые травмы) и с ситуациями, когда обморок происходит во время вождения автомобиля, управления механизмами или на высоте.

Профилактика включает:

• Избегание известных триггеров
• Своевременное выполнение контрманевров при появлении предвестников
• Поддержание адекватного водно-солевого баланса
• Регулярные физические упражнения (умеренные аэробные нагрузки)
• При необходимости — медикаментозная терапия под контролем врача

Дифференциальная диагностика

Вазовагальный обморок необходимо отличать от других видов синкопе:

• Кардиогенные обмороки (аритмии, стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия) — возникают внезапно, без продромы, часто во время физической нагрузки, могут сопровождаться болью в груди, одышкой.
• Ортостатическая гипотензия — развивается сразу после перехода в вертикальное положение, не сопровождается брадикардией.
• Эпилептические припадки — характеризуются тонико-клоническими судорогами, прикусом языка, пеной изо рта, длительной спутанностью после приступа.
• Гипогликемия — развивается постепенно, сопровождается дрожью, голодом, потливостью, не всегда приводит к полной потере сознания.
• Психогенные псевдообмороки — не сопровождаются изменениями гемодинамики, часто возникают в присутствии зрителей, не имеют характерных продромальных симптомов.

Интересные факты

• Вазовагальный обморок известен с древности; его описание встречается ещё у Гиппократа.
• Термин «вазовагальный» введён в 1932 году английским физиологом Томасом Льюисом.
• Примерно 20–30 % людей хотя бы раз в жизни испытывали вазовагальный обморок.
• У детей и подростков вазовагальные обмороки встречаются чаще, чем у взрослых, и часто проходят с возрастом.
• Известный феномен «обморока при виде крови» (гемофобия) является классическим примером вазовагального рефлекса.

Источники

• Клинические рекомендации «Синкопальные состояния» (Российское кардиологическое общество, 2020)
• Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 2012.
• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Brignole M., Moya A., de Lange F.J. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, № 21. — P. 1883–1948.
• Sheldon R.S., Grubb B.P., Olshansky B. et al. 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome, Inappropriate Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope // Heart Rhythm. — 2015. — Vol. 12, № 6. — P. e41–e63.