СМА (спинальная мышечная атрофия)¶
Спинальная мышечная атрофия (СМА) — наследственное нейродегенеративное заболевание, при котором поражаются мотонейроны спинного мозга, что приводит к прогрессирующей слабости и атрофии скелетных мышц. СМА относится к числу наиболее частых тяжёлых наследственных болезней: частота рождения больных детей составляет примерно 1 на 6000–10000 новорождённых, а носительство патогенных мутаций в гене SMN1 выявляется примерно у 1 из 40–60 человек. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
¶Причины и генетика
Причиной СМА является дегенерация альфа-мотонейронов спинного мозга, что нарушает передачу нервного импульса от центральной нервной системы к мышцам. Мышцы при этом не поражаются первично — они атрофируются вследствие потери иннервации.
Генетической основой СМА являются мутации гена SMN1 (Survival Motor Neuron 1), расположенного в хромосоме 5q13. Этот ген кодирует белок SMN, необходимый для созревания сплайсинг-малых рибонуклеопротеинов и жизнеспособности мотонейронов. У человека также присутствует параллог SMN2, отличающийся от SMN1 несколькими нуклеотидами; его продукт нестабилен, и лишь небольшая часть транскриптов SMN2 кодирует полноценный белок. Копийное число SMN2 во многом определяет тяжесть течения заболевания: чем больше копий этого гена, тем больше функционального белка вырабатывается и тем мягче проявляется болезнь.
¶Классификация
По степени тяжести и возрасту дебюта выделяют несколько форм СМА:
| Форма | Тип | Дебют | Характерные черты |
|---|---|---|---|
| Тяжёлая детская (болезнь Верднига-Гоффмана) | СМА-1 | до 6 месяцев | Тяжёлая генерализованная слабость, «подвижные» суставы, бульбарные нарушения, ранняя дыхательная недостаточность; без лечения большинство детей не доживают до 2 лет |
| Промежуточная (болезнь Дубовица) | СМА-2 | 6–18 месяцев | Сидеть ребёнок может, стоять и ходить не учится; волнообразное течение |
| Ювенильная (болезнь Кугельберга-Веландера) | СМА-3 | после 18 месяцев | Медленное прогрессирование, сохранность ходьбы на начальных этапах |
| Взрослая | СМА-4 | после 21 года | Самое лёгкое течение, медленное нарастание слабости |
Встречаются также формы, обусловленные мутациями в других генах (например, BICD2, VAPB, EXOSC3), которые относят к СМА-подобным состояниям.
¶Клиническая картина
Основной симптом СМА — прогрессирующая мышечная слабость с гипотонией и атрофией мышц. При этом сухожильные рефлексы, как правило, снижены или отсутствуют, а чувствительность и когнитивные функции сохранены. Для тяжёлых форм характерны:
- «подвижные» (гипермобильные) суставы из-за слабости связочного аппарата;
- нарушение глотания и фонации (бульбарные расстройства);
- интерстициальная пневмония и сколиоз;
- вторичные контрактуры;
- острая или хроническая дыхательная недостаточность — основная причина летального исхода.
Важно, что интеллект при СМА не страдает: дети с тяжёлыми формами заболевания часто демонстрируют высокую познавательную активность.
¶Диагностика
Заподозрить СМА позволяет сочетание гипотонии, слабости мышц, снижения рефлексов и сохранного интеллекта. Основные методы подтверждения:
- Молекулярно-генетический анализ — поиск делеций и мутаций гена SMN1. Это основной и решающий метод.
- Электромиография и электронейрография — признаки нейрогенной атрофии.
- Биопсия мышцы — атрофические и компенсаторно гипертрофированные волокна («пучки»).
- Пренатальная диагностика — возможна при известной мутации в семье.
В России молекулярно-генетическая диагностика СМА доступна в ряде лабораторий, включая центры медико-генетического консультирования.
¶Лечение
До 2016 года лечение СМА было симптоматическим: поддержка дыхания (неинвазивная вентиляция лёгких, трахеостомия), энтеральное питание, ортопедическая коррекция, реабилитация. Ситуация изменилась с появлением болезнь-модифицирующей терапии.
¶Нусинерсен (Spinraza)
Первый препарат для лечения СМА, одобренный в 2016 году. Представляет собой антисенс-олигонуклеотид, который модифицирует сплайсинг SMN2 и увеличивает выработку полноценного белка SMN. Вводится интратекально (пункция спинного мозга) — сначала четыре «насыщающие» дозы, затем пожизненно каждые 4 месяца. В России нусинерсен включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и доступен пациентам по программе ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь).
¶Золгенсма
Генная терапия на основе вирусного вектора AAV9, доставляющего копию гена SMN1. Вводится однократно внутривенно. Одобрена для детей младшего возраста. В России зарегистрирована и применяется.
¶Рисдиплам (Evrysdi)
Маломолекулярный пероральный препарат, стабилизирующий транскрипты SMN2. Принимается ежедневно в виде раствора для приёма внутрь. Одобрен для пациентов старше 2 месяцев.
¶Прогноз
Прогноз существенно зависит от формы заболевания и своевременности начала терапии. Раннее начало лечения (до появления необратимых повреждений мотонейронов) у детей с СМА-1 позволяет добиться самостоятельного сидения, а в ряде случаев — ходьбы. Благодаря появлению болезнь-модифицирующих препаратов смертность от СМА за последние годы значительно снизилась.
¶СМА в России
В России проблема СМА получила общественное внимание после ряда громких случаев, связанных с дороговизной нусинерсена и ожиданием регистрации генной терапии. В 2020-х годах препараты для лечения СМА были включены в систему ВМП, что сделало их доступнее для пациентов. Одновременно в стране развивается неонатальный скрининг — пилотные программы по раннему выявлению СМА при рождении запущены в ряде регионов, включая Москву и Московскую область.
¶Примечания
- Лучкин Р. А. и соавт. Спинальная мышечная атрофия: современные возможности терапии // Нервно-мышечные болезни, 2021.
- Мухин К. Н. и соавт. Спинальная мышечная атрофия у детей: клиника, диагностика, лечение // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020.
- Данилов Г. В. и соавт. Генетика спинальных мышечных атрофий // Медицинская генетика, 2019.