Статины при повышенном холестерине¶
Статины — группа гиполипидемических (снижающих уровень липидов) лекарственных средств, ингибирующих фермент ГМГ-КоА-редуктазу, ключевой в биосинтезе холестерина в печени. Применяются для профилактики и лечения атеросклероза у пациентов с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, «плохой холестерин»). Выбор конкретного статина и его дозы определяется индивидуально: важны исходный уровень ЛПНП, сопутствующие заболевания, возраст, сопутствующая терапия и переносимость.
¶Классификация статинов
Статины делятся на две группы по происхождению.
¶Природные (фунгальные)
- Симвастатин (Зокор) — производное аспергилловой кислоты, первый зарегистрированный в России статин (1990-е годы).
- Ловастатин (Мевакор) — первый вообще открытый статин (1987 год), выделен из Penicillium citrinum.
- Правастатин — выделен из Streptococcus rimosus.
¶Полусинтетические и синтетические
- Аторвастатин (Липримар, Аторис) — синтетический, наиболее изученный и назначаемый статин в мире.
- Розувастатин (Крестор, Мертенил) — синтетический, обладает наибольшей активностью среди статинов.
- Флувастатин — первый синтетический статин (1994 год).
- Питавастатин (Ливазо) — относительно новый синтетический статин.
¶Сравнительная эффективность
По способности снижать уровень ЛПНП статины условно подразделяются на группы интенсивности.
| Статин | Доза, мг | Снижение ЛПНП, % |
|---|---|---|
| Розувастатин | 40 | 50–55 |
| Аторвастатин | 40–80 | 45–50 |
| Симвастатин | 40 | 35–40 |
| Правастатин | 40 | 25–30 |
| Флувастатин | 80 | 20–25 |
Розувастатин и аторвастатин относятся к статинам интенсивной терапии, что подтверждено исследованиями JUPITER (розувастатин) и TNT, PROVE-IT (аторвастатин). Симвастатин и правастатин считаются статинами умеренной эффективности.
¶Вопрос безопасности и побочных эффектов
Наиболее частые побочные эффекты статинов — миалгии (боли в мышцах), повышение активности креатинкиназы, трансаминаз, редко — рабдомиолиз. Факторы риска: возраст старше 75 лет, низкая масса тела, почечная и/или печеночная недостаточность, гипотиреоз, взаимодействие с другими лекарствами (особенно с ингибиторами CYP3A4 — кларитромицином, итраконазолом, некоторыми антиаритмиками).
¶Переносимость
- Розувастатин — в исследованиях HELIOS, STELLAR и METEOR демонстрировал частоту мышечных побочных эффектов, сопоставимую с плацебо при дозах до 20 мг. Не метаболизируется через CYP3A4, что снижает риск лекарственных взаимодействий. Однако в высоких дозах (40 мг) требует контроля функции почек.
- Аторвастатин — метаболизируется через CYP3A4, что создаёт больше потенциальных взаимодействий, но обладает длительным периодом полувыведения (14 часов), что позволяет принимать препарат в любое время суток.
- Симвастатин — наиболее «проблемный» в плане взаимодействий (также CYP3A4), а также с доказанным повышением риска миопатии при дозах выше 40 мг. В США FDA в 2011 году ограничила дозу симвастатина 80 мг из-за высокого риска рабдомиолиза.
- Правастатин и флувастатин — наименее активные, но и наименее токсичные; могут быть альтернативой при непереносимости более мощных статинов.
¶Влияние на другие показатели
Розувастатин и аторвастатин, помимо снижения ЛПНП, достоверно снижают уровень триглицеридов и повышают ЛПВП («хороший холестерин»). Розувастатин дополнительно обладает плейотропными эффектами — улучшает эндотелиальную функцию, снижает уровень С-реактивного белка.
¶Факторы выбора
При назначении статина врач учитывает:
- Целевой уровень ЛПНП — при высоком сердечно-сосудистом риске требуется снижение на 50% и более, что достижимо преимущественно розувастатином или аторвастатином.
- Сопутствующие заболевания — при хронической болезни почек предпочтителен розувастатин (в дозах до 20 мг) или аторвастатин, не требующие коррекции дозы при КК>30 мл/мин.
- Полипрагмазия — при приёме нескольких препаратов безопаснее розувастатин (минимум взаимодействий).
- Возраст и генетика — пациенты с полиморфизмами генов SLCO1B1 и ABCG2 более склонны к мышечным осложнениям.
¶Немедикаментозная основа
Статины не заменяют диету и физическую активность. Снижение насыщенных жиров, трансжиров, увеличение доли овощей, рыбы, клетчатки — обязательное условие терапии. Отказ от курения и контроль артериального давления дополняют эффект статинов.
¶Интересные факты
- Статины снижают общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 20–30% у пациентов с высоким риском, что подтверждено метаанализами CTT (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration).
- В России статины включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
- Несмотря на доказанную эффективность, в России и мире статины получают лишь около 15–20% пациентов, которым они показаны по рекомендациям.
Источники: Клинические рекомендации Российского кариологического общества по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена; материалы исследований JUPITER, TNT, PROVE-IT, STELLAR, METEOR; инструкции по медицинскому применению препаратов (ГРЛС Минздрава России); FDA Drug Safety Communication о симвастатине (2011).