Стеноз аортального клапана¶

Стеноз аортального клапана — приобретённый или врождённый порок сердца, при котором сужается отверстие аортального клапана и затрудняется отток крови из левого желудочка в аорту. Относится к клапанным порокам сердца и является наиболее частым клапанным заболеванием у пожилых людей в развитых странах. Стеноз создаёт препятствие для выброса крови, что приводит к гипертрофии левого желудочка, а в дальнейшем — к сердечной недостаточности, обморокам, стенокардии и риску внезапной смерти.

¶Эпидемиология

Распространённость аортального стеноза растёт с возрастом. Среди лиц старше 65 лет признаки заболевания выявляют у 2–7 %, а среди лиц старше 85 лет — у значительной части популяции. У молодых людей порок чаще имеет врождённую природу — например, при двустворчатом аортальном клапане, который встречается примерно у 1–2 % населения. Соотношение мужчин и женщин при дегенеративном (кальцифицирующем) стенозе примерно 3:1.

¶Причины

Основные причины заболевания:

• Дегенеративная кальцификация — возрастное обызвествление створок клапана; наиболее частая причина у пожилых.
• Врождённый двустворчатый клапан — аномалия строения, при которой клапан имеет две створки вместо трёх; кальцинируется раньше и чаще.
• Ревматическая болезнь сердца — следствие перенесённой острой ревматической лихорадки; в России и странах с ограниченным доступом к медицинской помощи остаётся значимой причиной.
• Инфекционный эндокардит и другие редкие состояния.

Факторы риска дегенеративного стеноза совпадают с факторами риска атеросклероза: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение.

¶Патофизиология

В норме площадь отверстия аортального клапана составляет 3–4 см². Стеноз считается значимым при уменьшении площади до 1,0–1,5 см² (умеренный) и менее 1,0 см² (тяжёлый). Препятствие оттоку крови вызывает повышение систолического давления в левом желудочке и его компенсаторную гипертрофию. Гипертрофированный миокард требует больше кислорода, но хуже кровоснабжается, что объясняет стенокардию даже при неизменённых коронарных артериях. Со временем развивается диастолическая, а затем и систолическая дисфункция левого желудочка.

¶Клиническая картина

Длительное время порок протекает бессимптомно (латентная фаза). Классическая триада симптомов появляется при выраженном стенозе:

• Стенокардия — боли за грудиной при нагрузке.
• Обмороки — обычно при физическом напряжении, вследствие снижения мозгового кровотока.
• Одышка и признаки сердечной недостаточности — утомляемость, orthopnoea, отёки.

Появление симптомов резко ухудшает прогноз: средняя продолжительность жизни без лечения после возникновения стенокардии составляет около 5 лет, после обмороков — 3 года, после сердечной недостаточности — 2 года.

¶Диагностика

Основной метод — эхокардиография (в том числе трансторакальная и чреспищеводная), позволяющая оценить площадь отверстия, градиент давления, толщину стенок и функцию желудочка. Дополнительно применяют:

• аускультацию — грубый систолический шум над аортой, ослабление второго тона;
• ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка;
• рентгенографию грудной клетки;
• коронарографию перед операцией для оценки коронарных артерий;
• нагрузочные пробы (с осторожностью) и МРТ сердца в сложных случаях.

¶Лечение

При бессимптомном течении показано наблюдение и контроль факторов риска. Медикаментозная терапия носит вспомогательный характер: применяются диуретики при застойных явлениях, осторожно — бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Вазодилататоры требуют осторожности из-за риска гипотензии.

Радикальные методы:

• Протезирование аортального клапана — открытая операция с заменой клапана механическим или биологическим протезом.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) — малоинвазивное вмешательство через катетер, применяемое у пожилых и ослабленных пациентов.
• Баллонная вальвулопластика — паллиативная процедура, чаще у детей и как временная мера.

В России операции протезирования клапанов выполняются в кардиохирургических центрах; TAVI внедрена в крупных федеральных клиниках.

¶Прогноз

Без лечения прогноз при симптоматическом тяжёлом стенозе неблагоприятный. Своевременное протезирование клапана значительно улучшает выживаемость и качество жизни. После операции требуется пожизненное наблюдение, а при механическом протезе — постоянная антикоагулянтная терапия.

¶Профилактика

Специфической профилактики дегенеративного стеноза не существует. Снижение сердечно-сосудистого риска, контроль артериального давления, своевременное лечение ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита уменьшают вероятность развития порока. Раннее выявление двустворчатого клапана позволяет наблюдать пациентов в группах риска.

Источники: клинические рекомендации по клапанным порокам сердца, руководства по кардиологии, данные эпидемиологических исследований.