Стенокардия напряжения: симптомы и лечение¶

Стенокардия напряжения — это клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС), характеризующаяся приступообразными болями или дискомфортом за грудиной, возникающими при физической нагрузке, эмоциональном стрессе или других состояниях, повышающих потребность миокарда в кислороде. Заболевание является одним из наиболее распространённых проявлений атеросклероза коронарных артерий и служит важным маркером риска развития инфаркта миокарда.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной стенокардии напряжения является атеросклеротическое сужение коронарных артерий. При сужении просвета сосуда более чем на 50–70 % способность кровотока увеличиваться соответственно росту потребности миокарда в кислороде становится ограниченной. В момент физической нагрузки возникает несоответствие между доставкой кислорода и потребностью сердечной мышцы, что приводит к ишемии и болевому синдрому.

К факторам риска относятся: мужской пол (старше 45 лет), женский пол (старше 55 лет), артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение, ожирение, гиподинамия и наследственная отягощённость по сердечно-сосудистым заболеваниям.

¶Классификация

Согласно Канадской классификации функциональных классов (CCS), выделяют четыре класса тяжести стенокардии напряжения:

• I функциональный класс (ФК) — приступы возникают только при длительной или интенсивной нагрузке (например, быстрый подъём по лестнице, бег). Обычная повседневная активность не ограничена.
• II ФК — незначительное ограничение активности: боли появляются при ходьбе по ровной местности более 200 метров, подъёме по лестнице более чем на один этаж, в холодную погоду или при эмоциональном стрессе.
• III ФК — выраженное ограничение: приступы возникают при ходьбе на 100–200 метров по ровной местности или подъёме на один этаж. Повседневная активность существенно нарушена.
• IV ФК — приступы возникают при минимальной нагрузке или в покое (нестабильная стенокардия, требующая госпитализации).

¶Клиническая картина

Основной симптом — приступообразная боль за грудиной сжимающего, давящего или жгучего характера. Типичная иррадиация — в левую руку, лопатку, плечо, шею или нижнюю челюсть. Продолжительность приступа обычно составляет от 1 до 15 минут. Боль купируется прекращением нагрузки и приёмом нитроглицерина в течение 1–3 минут.

Приступ сопровождается чувством нехватки воздуха, слабостью, потливостью, тревогой, иногда тошнотой и сердцебиением. Характерным признаком является стабильность болевого порога: при одной и той же интенсивности нагрузки приступ воспроизводится с одинаковой выраженностью.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и инструментальных методов исследования. Ведущую роль играет электрокардиография (ЭКГ) — в момент приступа регистрируются депрессия сегмента ST и изменения зубца T. Вне приступа ЭКГ может быть нормальной, поэтому применяются нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Дополнительные методы включают эхокардиографию (оценка сократимости и фракции выброса), коронарную ангиографию (золотой стандарт визуализации стенозов), стресс-эхокардиографию и сцинтиграфию миокарда. Лабораторно исследуется липидный профиль, уровень глюкозы, маркеры воспаления.

¶Лечение

Терапия направлена на купирование приступов, предотвращение их возникновения и замедление прогрессирования атеросклероза.

¶Купирование приступа

Препарат первой линии — нитроглицерин в форме таблеток или спрея сублингвально. При отсутствии эффекта через 5 минут приём повторяют; при сохраняющейся боли более 15 минут необходимо вызвать скорую помощь.

¶Базисная терапия

• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) — снижают риск тромбообразования.
• Статины (аторвастатин, розувастатин) — нормализуют липидный профиль и стабилизируют атеросклеротическую бляшку.
• Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) — уменьшают частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде.
• Антагонисты кальция (амлодипин) и нитраты пролонгированного действия — применяются при недостаточном контроле симптомов.
• Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл) — назначаются при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

¶Хирургическое лечение

При выраженном стенозе коронарных артерий (более 70 %) и неэффективности медикаментозной терапии применяются чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика со стентированием) или аортокоронарное шунтирование. Выбор метода зависит от распространённости поражения, сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает отказ от курения, контроль артериального давления и уровня глюкозы, диету с ограничением насыщенных жиров и соли, регулярную дозированную физическую активность, нормализацию массы тела. При стабильном течении и адекватной терапии прогноз относительно благоприятный, однако риск инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти остаётся повышенным. При появлении учащения приступов, снижении толерантности к нагрузке или возникновении болей в покое показана экстренная госпитализация.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020).
• Российское кардиологическое общество. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии.
• В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни: учебник.
• Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.