Стент с лекарственным покрытием

Стент с лекарственным покрытием (также известный как лекарственный стент, drug-eluting stent, DES) — это медицинское изделие, представляющее собой трубчатый каркас (стент), имплантируемый в просвет полого органа (чаще всего — коронарной артерии), поверхность которого покрыта полимером, содержащим лекарственное средство, высвобождающееся в течение определённого времени для подавления избыточного роста тканей (рестеноза) и снижения риска повторного сужения сосуда.

История

Первые стенты, применявшиеся в коронарной ангиопластике в 1980-х годах, были «голыми» (bare-metal stents, BMS) — металлическими сетчатыми трубками, механически удерживающими сосуд открытым. Однако у значительной части пациентов (до 20–30 %) в течение нескольких месяцев после имплантации развивался рестеноз — повторное сужение артерии из-за избыточного разрастания гладкомышечных клеток сосудистой стенки (неоинтимальная гиперплазия).

Идея локальной доставки лекарства для подавления клеточной пролиферации возникла в 1990-х годах. Первый стент с лекарственным покрытием — Cypher (сиролимус-высвобождающий) — был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2003 году. Вскоре после этого появился стент Taxus (паклитаксел-высвобождающий). Внедрение DES привело к снижению частоты рестенозов до 5–10 %, что стало значительным прорывом в интервенционной кардиологии.

В последующие годы разрабатывались стенты с биодеградируемыми полимерами, а также стенты без полимера (polymer-free), где лекарство наносится непосредственно на пористую металлическую поверхность. В 2010-х годах появились биоразлагаемые стенты (BVS), которые полностью растворяются в организме через 2–3 года, однако их применение было ограничено из-за повышенного риска тромбоза. В России первые стенты с лекарственным покрытием отечественного производства (например, «Калипсо») начали применяться в 2010-х годах.

Устройство и принцип действия

Стент с лекарственным покрытием состоит из трёх основных компонентов:

1. Металлический каркас (платформа). Обычно изготавливается из нержавеющей стали, кобальт-хромового или платина-хромового сплава. Обеспечивает механическую поддержку сосуда. Современные стенты имеют тонкие балки (struts) — от 60 до 100 мкм, что снижает травматизацию сосудистой стенки.
2. Полимерное покрытие. Служит резервуаром для лекарства и контролирует скорость его высвобождения. Полимеры могут быть постоянными (небиодеградируемыми, например, полибутилметакрилат) или биодеградируемыми (например, полилактид, полигликолид), которые со временем распадаются на воду и углекислый газ.
3. Лекарственное средство. Наиболее часто используются два класса препаратов:

• Лимиты-ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус, зотаролимус, биолимус A9). Блокируют клеточный цикл, подавляя пролиферацию гладкомышечных клеток.
• Таксаны (паклитаксел). Стабилизируют микротрубочки, нарушая деление клеток. Паклитаксел применяется реже из-за более узкого терапевтического окна.

После имплантации стента в артерию лекарство постепенно высвобождается в окружающие ткани (обычно в течение 30–90 дней), подавляя воспалительную реакцию и миграцию клеток, что предотвращает избыточное рубцевание.

Классификация

Стенты с лекарственным покрытием классифицируют по нескольким признакам:

По типу полимера

• С постоянным полимером (durable polymer) — полимер остаётся на стенте навсегда. Примеры: Cypher, Taxus.
• С биодеградируемым полимером (biodegradable polymer) — полимер разрушается через 6–12 месяцев, оставляя «голый» металлический каркас. Примеры: Biomatrix (биолимус), Orsiro (сиролимус). Считаются более безопасными в отношении позднего тромбоза.
• Без полимера (polymer-free) — лекарство наносится на пористую или шероховатую поверхность стента. Примеры: BioFreedom (биолимус), Yukon Choice PC (сиролимус). Снижают риск воспалительной реакции на полимер.

По поколению

• Первое поколение (Cypher, Taxus) — толстые балки (130–140 мкм), постоянные полимеры, высокий риск позднего тромбоза.
• Второе поколение (Xience, Promus, Resolute) — более тонкие балки, кобальт-хромовые сплавы, улучшенная биосовместимость, низкий риск тромбоза.
• Третье поколение (Orsiro, Synergy, Ultimaster) — ультратонкие балки (60–80 мкм), биодеградируемые полимеры, абсорбируемые платформы.

По типу лекарства

• Сиролимус-высвобождающие (SES)
• Эверолимус-высвобождающие (EES)
• Зотаролимус-высвобождающие (ZES)
• Биолимус-высвобождающие (BES)
• Паклитаксел-высвобождающие (PES)

Применение

Основная область применения — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при ишемической болезни сердца (ИБС), включая:

• Стабильную стенокардию
• Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда)
• Рестеноз после ранее имплантированного «голого» стента

DES также используются в периферических артериях (нижних конечностей, почечных, сонных) и в некардиальных сосудах (например, в билиарной системе — для стентирования желчных протоков при злокачественных опухолях).

Преимущества перед «голыми» стентами

• Значительно меньшая частота рестеноза (5–10 % против 20–30 %)
• Снижение необходимости в повторных реваскуляризациях
• Улучшение отдалённых результатов у пациентов с высоким риском рестеноза (сахарный диабет, длинные поражения, мелкие сосуды)

Недостатки и риски

• Поздний тромбоз стента (через 1 год и более) — редкое, но опасное осложнение, связанное с задержкой эндотелизации (восстановления внутреннего слоя сосуда). Риск выше у стентов первого поколения.
• Необходимость длительной двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрел или тикагрелор) обычно на 6–12 месяцев для предотвращения тромбоза.
• Аллергические реакции на полимер или лекарство (редко).
• Более высокая стоимость по сравнению с BMS.

Процедура имплантации

Имплантация DES проводится в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Через бедренную или лучевую артерию вводится катетер с баллоном, на котором закреплён стент в сжатом виде. Под контролем рентгеноскопии стент доставляется к месту сужения, после чего баллон раздувается, расправляя стент и прижимая его к стенке сосуда. Баллон сдувается и извлекается, а стент остаётся в артерии. Процедура длится 30–60 минут.

Интересные факты

• Первый стент с лекарственным покрытием Cypher был разработан компанией Cordis (Johnson & Johnson) и снят с производства в 2010 году из-за снижения спроса.
• В России с 2014 года действует программа импортозамещения в области медицинских изделий, в рамках которой разработаны отечественные DES, например, стент «Калипсо» (компания «МедСил»).
• Исследования показывают, что при использовании DES второго поколения частота позднего тромбоза не превышает 0,5 % в год, что сопоставимо с BMS.
• Биоразлагаемые стенты (BVS) не получили широкого распространения из-за повышенного риска тромбоза в первые 3 года, и их применение в настоящее время ограничено.

Критика и ограничения

Несмотря на эффективность, DES не лишены недостатков. Основная критика связана с необходимостью длительной двойной антитромбоцитарной терапии, что увеличивает риск кровотечений, особенно у пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. Кроме того, у некоторых пациентов (например, с аллергией на металлы или полимеры) DES могут быть противопоказаны. В отдельных клинических ситуациях (например, при остром инфаркте миокарда с высоким риском кровотечения) предпочтение может отдаваться «голым» стентам.

Источники

• Сердечно-сосудистая хирургия: национальное руководство / под ред. Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Интервенционная кардиология: руководство для врачей / под ред. Ю. В. Белова, В. А. Лукина. — М.: Медицина, 2019.
• Клинические рекомендации по чрескожным коронарным вмешательствам (Минздрав РФ, 2020).
• Stone G.W., Ellis S.G., Cox D.A. et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease // New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 350, No. 3. — P. 221–231.
• Stefanini G.G., Holmes D.R. Jr. Drug-eluting coronary-artery stents // New England Journal of Medicine. — 2013. — Vol. 368, No. 3. — P. 254–265.
• Государственный реестр медицинских изделий и организаций (Росздравнадзор).