Стент в сердце¶
Стент в сердце — это тонкая металлическая (реже полимерная) сетчатая трубка, которую устанавливают в просвет коронарного (сердечного) сосуда с помощью баллонной ангиопластики, чтобы расширить суженный или полностью перекрытый участок артерии и восстановить кровоток к миокарду. Процедура установки стента называется чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ, или интервенционной коронарной реваскуляризацией) и является основным методом лечения острого инфаркта миокарда и стабильной ишемической болезни сердца.
¶Показания к установке
Основное показание — атеросклеротическое сужение (стеноз) коронарной артерии, приводящее к ишемии миокарда. Клинически значимым считается стеноз, суживающий просвет сосуда более чем на 70 %. Установка стента выполняется при:
- остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI) — вмешательство проводится экстренно, как правило, в первые 12 часов от появления симптомов;
- нестабильной стенокардии;
- стабильной ишемической болезни сердца с выраженной симптоматикой при неэффективности медикаментозной терапии;
- стенозах внутренних артерий (например, сонных) и других локализациях.
¶Устройство и виды стентов
Стент представляет собой цилиндрическую конструкцию из проволочной сетки, изготовленной из биосовместимых металлов — чаще нержавеющей стали, кобальт-хромового или платино-хромового сплава. Диаметр стентов для коронарных артерий составляет 2,25–4,0 мм, длина — от 8 до 48 мм.
По конструкции различают:
- Баллонно-раскрывающиеся стенты — кримпятся (плотно насаживаются) на баллон катетера; при раздувании баллона стент раскрывается и вдавливается в стенку сосуда. Это наиболее распространённый тип.
- Самораскрывающиеся стенты — раскрываются самостоятельно под действием «памяти формы» сплава, баллон используется только для доставки и пост-дилатации.
По покрытию:
- Голометаллические — без специального покрытия. Ранее использовались широко, сейчас применяются редко из-за высокого риска рестеноза.
- С лекарственным покрытием (дезагрегантного/цитостатического действия) — на поверхность нанесён полимер с лекарственным веществом (сиролимус, паклитаксел, эверолимус и их производные), которое подавляет избыточную пролиферацию гладкомышечных клеток и снижает риск повторного сужения. В современной интервенционной кардиологии стенты с лекарственным покрытием составляют подавляющее большинство имплантов.
Отдельно выделяют биорассасывающиеся сосудистые стенты (БРС), выполненные из полимеров (полимолочной кислоты) или металлов (магний), которые растворяются в организме в течение 1–3 лет, полностью восстанавливая естественную функцию сосуда. Их применение ограничено из-за более высокого риска тромбоза по сравнению с металлическими стентами.
¶Порядок процедуры
ЧКВ выполняется в рентген-операционной (катетеризационной лаборатории) под местной анестезией. Основные этапы:
- Доступ — прокол бедренной (чаще правой) или лучевой артерии и введение интродьюсера.
- Коронарография — через катетер в устья коронарных артерий вводится рентгенконтрастное вещество, выполняется серия снимков для определения локализации и степени стеноза.
- Проведение проводника — через катетер к месту стеноза проводится тонкий металлический проводник (гидаир), по которому доставляется баллонный катетер со стентом.
- Баллонная ангиопластика — баллон раздувается под давлением 8–20 атм, раскрывая стент и разминая атеросклеротическую бляшку.
- Контрольный снимок — подтверждается восстановление кровотока (по шкале TIMI — от 2 до 3 баллов).
Продолжительность процедуры — от 30 минут до 2–3 часов в зависимости от сложности. Госпитализация обычно занимает 1–3 суток.
¶Осложнения
Ранние осложнения (в течение суток): разрыв коронарной артерии, тромбоз стента, кровотечение в месте пункции, аллергическая реакция на контраст, нарушение ритма. Частота серьёзных осложнений в современных центрах не превышает 1–2 %.
Поздние осложнения:
- Рестеноз — повторное сужение в зоне стента из-за избыточной пролиферации ткани («врастания»). С голометаллическими стентами рестеноз возникает в 20–30 % случаев, с лекарственным покрытием — в 5–10 %.
- Стент-тромбоз — образование сгустка крови на поверхности стента. Требует неотложной помощи; для профилактики назначается двойная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел, тикагрелор или прасугрел) сроком от 6 до 12 месяцев, пожизненно — аспирин.
¶Реабилитация и жизнь со стентом
После выписки пациентам рекомендуется приём статинов для контроля уровня холестерина, антигипертензивная терапия, отказ от курения, дозированная физическая нагрузка (кардиореабилитация), диета с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли. Стент не требует механического удаления, не магнитится и не создаёт ограничений при МРТ (кроме раннего послеоперационного периода).
¶Распространённость
В России ежегодно выполняется более 200 тысяч чрескожных коронарных вмешательств, из них свыше половины — в острых случаях инфаркта миокарда. Основные производители стентов — Abbott, Medtronic, Boston Scientific, Biosensors; в последние годы на российский рынок активно выходят отечественные изделия (например, стенты компании «Элсиб» и «НМИЦ кардиологии»).
Источники: клинические рекомендации Минздрава России «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы»; Национальные клинические рекомендации «Ишемическая болезнь сердца»; ВОЗ, данные по интервенционной кардиологии; учебник «Интервенционная кардиология» (под ред. Е. П. Свищенко).