Субмукозная миома

Субмукозная миома — это доброкачественная гормонозависимая опухоль миометрия (мышечного слоя матки), которая локализуется непосредственно под слизистой оболочкой (эндометрием) и растёт в сторону полости матки. Субмукозный узел деформирует полость матки, что отличает его от других типов миом (интрамуральных и субсерозных) и часто приводит к выраженным клиническим проявлениям, особенно к обильным маточным кровотечениям и нарушению репродуктивной функции.

Эпидемиология и распространённость

Миома матки является одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний. По различным данным, к 50 годам миома выявляется у 70–80% женщин. Субмукозная локализация встречается реже, чем интрамуральная или субсерозная, и составляет, по разным оценкам, от 5% до 15% всех случаев миомы матки. Однако именно субмукозные узлы чаще всего становятся причиной обращения к врачу из-за яркой симптоматики. Заболевание наиболее характерно для женщин репродуктивного возраста (30–45 лет), после менопаузы миомы, как правило, подвергаются обратному развитию.

Этиология и патогенез

Точные причины развития субмукозной миомы до конца не установлены. Основным фактором считается гормональный дисбаланс: повышение уровня эстрогенов и прогестерона, а также изменение чувствительности рецепторов миометрия к этим гормонам. Ключевую роль играет локальная продукция факторов роста (например, трансформирующего фактора роста бета, эпидермального фактора роста), которые стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток и синтез внеклеточного матрикса.

Предрасполагающие факторы включают:

• наследственную предрасположенность (риск выше у женщин, чьи матери или сёстры имели миому);
• раннее менархе;
• отсутствие родов в анамнезе;
• ожирение и избыточную массу тела (жировая ткань является источником внегонадного синтеза эстрогенов);
• артериальную гипертензию;
• хронические воспалительные заболевания органов малого таза;
• стресс и нарушения иммунной регуляции.

Субмукозный узел развивается из гладкомышечных клеток миометрия, расположенных непосредственно под эндометрием. По мере роста он выпячивается в полость матки, растягивая и истончая слизистую оболочку. В отличие от субсерозных узлов, субмукозные миомы имеют более богатое кровоснабжение, что связано с их высокой метаболической активностью и склонностью к быстрому росту.

Классификация

Для описания субмукозных миом используется несколько классификаций. Наиболее распространённой является классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO, 2011), которая выделяет три типа субмукозных узлов в зависимости от степени их инвазии в миометрий:

• Тип 0 — узел на ножке, полностью расположенный в полости матки, не затрагивающий миометрий.
• Тип 1 — узел, менее 50% объёма которого находится в миометрии, а более 50% — в полости матки.
• Тип 2 — узел, более 50% объёма которого находится в миометрии, а менее 50% — в полости матки.

Также выделяют смешанные формы, когда узел сочетает субмукозный и интрамуральный компоненты. По количеству узлов различают одиночные и множественные субмукозные миомы. По размерам узлы классифицируют на малые (до 2 см), средние (2–5 см) и большие (более 5 см).

Клиническая картина

Симптоматика субмукозной миомы во многом определяется её размерами, количеством узлов и степенью деформации полости матки. Основные клинические проявления:

• Меноррагии (обильные менструальные кровотечения) — наиболее частый симптом. Кровотечения могут быть настолько интенсивными, что приводят к развитию железодефицитной анемии. Причина — нарушение сократительной способности миометрия, увеличение площади эндометрия и нарушение процессов его отторжения.
• Метроррагии (ациклические маточные кровотечения) — кровянистые выделения в межменструальный период.
• Болевой синдром — боли внизу живота, часто схваткообразного характера, особенно при «рождающемся» узле (когда узел на ножке продвигается в цервикальный канал). Боли могут усиливаться во время менструации.
• Нарушение репродуктивной функции — субмукозные узлы являются одной из ведущих причин бесплодия и невынашивания беременности. Деформация полости матки препятствует имплантации эмбриона, а также может вызывать нарушения плацентации и преждевременные роды.
• Ощущение давления на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку) — характерно для крупных узлов, но при субмукозной локации встречается реже, чем при субсерозной.

Диагностика

Диагностика субмукозной миомы основывается на данных анамнеза, гинекологического осмотра и инструментальных методов исследования.

• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) — метод первой линии. Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать узел, оценить его размеры, локализацию, структуру, степень деформации полости матки. Допплерография даёт информацию о кровотоке в узле.
• Гистероскопия — «золотой стандарт» диагностики субмукозных узлов. Позволяет непосредственно осмотреть полость матки, оценить тип узла по FIGO, его расположение, состояние эндометрия, а также провести биопсию эндометрия для исключения злокачественного процесса. Гистероскопия часто является одновременно и лечебной процедурой.
• Гистеросонография (соногистерография) — УЗИ с введением в полость матки стерильного физиологического раствора. Позволяет более чётко визуализировать контуры узла и его отношение к миометрию.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — используется в сложных диагностических случаях, при множественных миомах, для уточнения топографии узлов, особенно при планировании органосохраняющих операций. МРТ позволяет дифференцировать миому от аденомиоза и саркомы матки.
• Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование с контрастированием полости матки; применяется реже, в основном для оценки проходимости маточных труб.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от возраста пациентки, её репродуктивных планов, выраженности симптомов, размеров и количества узлов, а также наличия сопутствующей патологии. Лечение может быть консервативным, хирургическим или комбинированным.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия направлена на купирование симптомов, уменьшение размеров узлов и создание условий для наступления беременности. Основные группы препаратов:

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) — вызывают временную медикаментозную менопаузу, что приводит к уменьшению размеров узлов на 30–50% и снижению кровопотери. Применяются курсами до 3–6 месяцев. Недостаток — выраженные побочные эффекты (приливы, остеопороз) и быстрый рецидив роста после отмены.
• Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (например, улипристала ацетат) — более современный метод, позволяющий уменьшить размеры узлов и контролировать кровотечения без выраженной гипоэстрогении. Применяются курсами до 3 месяцев.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования болевого синдрома.
• Гормональные контрацептивы (комбинированные оральные контрацептивы, внутриматочная система с левоноргестрелом) — могут уменьшать обильность кровотечений, но не влияют на размер узлов.

Консервативное лечение чаще всего является временной мерой или подготовкой к операции.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения симптомных субмукозных миом, особенно при бесплодии и невынашивании беременности.

• Гистероскопическая миомэктомия — малоинвазивная операция, при которой узел удаляется через влагалище с помощью гистероскопа и специальных инструментов (резектоскопа). Является методом выбора для узлов типов 0 и 1, а также некоторых узлов типа 2. Преимущества: сохранение матки, короткий восстановительный период, возможность выполнения в амбулаторных условиях. При узлах типа 2 требуется высокая квалификация хирурга из-за риска перфорации матки и повреждения миометрия.
• Лапароскопическая или лапаротомическая миомэктомия — применяется при множественных миомах, крупных узлах (более 5 см) или при сочетании субмукозных и интрамуральных узлов. Лапаротомия (открытая операция) показана при очень больших размерах матки или подозрении на злокачественный процесс.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивный метод, при котором в маточные артерии вводятся эмболизирующие частицы, блокирующие кровоток в узлах. Приводит к ишемическому некрозу и уменьшению размеров миомы. Эффективна при всех типах узлов, включая субмукозные, однако может вызывать длительный болевой синдром и риск инфекционных осложнений. После ЭМА возможно отторжение субмукозного узла в полость матки (некроз с последующей эвакуацией).
• Гистерэктомия (удаление матки) — радикальный метод, применяемый при неэффективности других методов, быстром росте узлов, подозрении на саркому, а также у женщин, не планирующих беременность и имеющих тяжёлую симптоматику.

Ведение беременности

Субмукозные узлы, особенно типов 0 и 1, значительно повышают риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, отслойки плаценты и послеродовых кровотечений. При наличии субмукозной миомы и планировании беременности рекомендуется проведение гистероскопической миомэктомии до зачатия. После операции беременность обычно наступает в течение 6–12 месяцев. Ведение беременности у женщин с неудалёнными субмукозными узлами требует тщательного мониторинга и, при необходимости, госпитализации.

Прогноз и профилактика

Прогноз при субмукозной миоме в целом благоприятный. После гистероскопической миомэктомии рецидивы наблюдаются у 10–20% пациенток в течение 5 лет, особенно при множественных узлах. Риск малигнизации (озлокачествления) миомы крайне низок (менее 0,1–0,3%), однако при быстром росте узла в постменопаузе или появлении атипичных клеток требуется исключение лейомиосаркомы.

Специфической профилактики не существует. Рекомендуются регулярные профилактические осмотры у гинеколога с УЗИ (не реже 1 раза в год), поддержание нормальной массы тела, своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, а также коррекция гормональных нарушений.

Источники

• Клинические рекомендации «Миома матки» (Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020).
• FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding (2011).
• Stewart E.A. Uterine fibroids. New England Journal of Medicine, 2015.
• Vilos G.A., et al. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2015.
• Гинекология: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.