Гистероскопия

Гистероскопия — это малоинвазивный метод визуального осмотра полости матки с помощью специального оптического прибора — гистероскопа, вводимого через цервикальный канал. Процедура относится к эндоскопическим исследованиям и позволяет проводить как диагностику внутриматочной патологии, так и хирургические манипуляции (оперативную гистероскопию) без разрезов на передней брюшной стенке.

История

Первые попытки осмотра полости матки предпринимались ещё в XIX веке. В 1869 году ирландский акушер-гинеколог Дж. Панкост (J. Pantaleoni) впервые использовал цистоскоп для осмотра полости матки у пациентки с аномальным маточным кровотечением. Однако из-за отсутствия адекватного освещения, оптики и возможности расширения полости матки метод не получил широкого распространения.

Значительный прогресс произошёл в 1970-х годах с внедрением волоконной оптики и разработкой жидких сред для расширения полости матки. В 1980-х годах появились гистероскопы с жёсткой оптикой и улучшенными системами освещения. В 1990-е годы были разработаны миниатюрные инструменты для оперативной гистероскопии, что позволило выполнять удаление полипов, миом и рассечение внутриматочных синехий (спаек) амбулаторно.

В России гистероскопия начала активно внедряться в клиническую практику с конца 1980-х годов. В настоящее время она является «золотым стандартом» диагностики большинства внутриматочных заболеваний.

Показания

Гистероскопия проводится при подозрении на патологию полости матки, а также для контроля эффективности лечения. Основные показания включают:

• Аномальные маточные кровотечения (меноррагии, метроррагии, кровотечения в постменопаузе) — для выявления причины (полипы, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия).
• Бесплодие и невынашивание беременности — для оценки состояния полости матки, выявления синехий, полипов, субмукозных миом, аномалий развития (перегородка, двурогая матка).
• Подозрение на внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — после выскабливаний, воспалительных процессов.
• Оценка состояния эндометрия перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) — для исключения патологии, которая может помешать имплантации эмбриона.
• Контроль после удаления полипов, миом, синехий — для оценки полноты удаления и состояния рубца.
• Удаление внутриматочных контрацептивов (ВМС) — при их врастании или обломке.
• Подозрение на рак эндометрия — для прицельной биопсии под визуальным контролем.

Противопоказания

Гистероскопия имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний.

Абсолютные противопоказания

• Острые воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит).
• Беременность (за исключением случаев, когда процедура проводится для удаления остатков плодного яйца).
• Тяжёлая соматическая патология в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность).
• Распространённый рак шейки матки или тела матки (при невозможности безопасного введения гистероскопа).

Относительные противопоказания

• Менструация (затрудняет визуализацию, но при некоторых состояниях, например, при подозрении на полип, процедуру можно проводить в первые дни цикла).
• Стеноз (сужение) цервикального канала (требует предварительного расширения).
• Выраженная анемия (гемоглобин ниже 70 г/л) — риск кровотечения.
• Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп) — до выздоровления.

Виды гистероскопии

По цели проведения выделяют два основных вида:

Диагностическая гистероскопия

Проводится для осмотра полости матки, оценки состояния эндометрия, выявления полипов, миом, синехий, аномалий развития. Обычно выполняется амбулаторно или в условиях дневного стационара без наркоза (под местной анестезией или без неё). Длительность процедуры — 5–15 минут. При необходимости может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия.

Оперативная гистероскопия (гистерорезектоскопия)

Предполагает выполнение хирургических манипуляций внутри полости матки с использованием специальных инструментов (гистерорезектоскопа). Проводится под наркозом (внутривенным или регионарным) в условиях операционной. Длительность — от 15 до 60 минут в зависимости от объёма вмешательства. Основные виды операций:

• Полипэктомия — удаление полипов эндометрия.
• Миомэктомия — удаление субмукозных (подслизистых) миоматозных узлов.
• Адгезиолизис — рассечение внутриматочных синехий.
• Септопластика — рассечение внутриматочной перегородки.
• Аблация эндометрия — разрушение эндометрия (при аномальных кровотечениях, не поддающихся медикаментозной терапии).
• Удаление инородных тел (ВМС, остатки плодного яйца).

Методика проведения

Процедура проводится в гинекологическом кресле. Пациентка находится в положении для влагалищного исследования. После обработки наружных половых органов и влагалища антисептиком, шейка матки фиксируется пулевыми щипцами. Цервикальный канал расширяется до необходимого диаметра (обычно до 5–10 мм). Затем в полость матки вводится гистероскоп.

Для расширения полости матки и обеспечения хорошей визуализации используется среда расширения:

• Жидкость (физиологический раствор, глицин, сорбитол) — наиболее распространённый метод. Подаётся под давлением через специальный насос.
• Газ (углекислый газ) — используется реже, так как может вызывать газовую эмболию при повреждении сосудов.

Врач последовательно осматривает все стенки полости матки, устья маточных труб, оценивает цвет, толщину, рельеф эндометрия. При обнаружении патологии выполняется биопсия или хирургическое вмешательство.

Подготовка к процедуре

Подготовка включает:

• Исключение беременности (тест на ХГЧ).
• Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП).
• Оценка свёртывающей системы крови (коагулограмма).
• УЗИ органов малого таза для уточнения предполагаемой патологии.
• При оперативной гистероскопии — консультация анестезиолога.
• Процедуру обычно проводят на 5–10-й день менструального цикла (когда эндометрий тонкий, что улучшает визуализацию).

Осложнения

Гистероскопия считается безопасной процедурой, однако возможны следующие осложнения:

• Перфорация матки — прокол стенки матки инструментом. Чаще всего происходит при расширении цервикального канала или при введении гистероскопа. При малой перфорации возможно консервативное лечение, при обширной — лапароскопия или лапаротомия.
• Кровотечение — может возникнуть при травме сосудов или после удаления крупных образований. Обычно останавливается самостоятельно или с помощью электрокоагуляции.
• Инфекция — эндометрит, сальпингоофорит. Профилактика — антибиотикотерапия перед процедурой у пациенток с высоким риском.
• Газовая эмболия — редкое, но опасное осложнение при использовании углекислого газа. Проявляется внезапным падением артериального давления, одышкой, цианозом.
• Аллергические реакции на анестезию или среду расширения (глицин, сорбитол).
• Электрокоагуляционные ожоги — при неправильном использовании электрохирургических инструментов.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Высокая информативность — позволяет визуально оценить всю полость матки, выявить патологию, не видимую на УЗИ.
• Малоинвазивность — отсутствие разрезов, минимальная травматизация тканей.
• Возможность одномоментного лечения — диагностика и операция выполняются за одну процедуру.
• Сохранение репродуктивной функции — при удалении полипов, миом, синехий.
• Быстрое восстановление — пациентка может вернуться к обычной жизни через 1–2 дня.

Недостатки

• Необходимость специального оборудования — дорогостоящая аппаратура, требующая квалифицированного персонала.
• Ограниченная видимость при обильном кровотечении или плохом расширении полости матки.
• Риск осложнений — хотя и низкий, но возможен.
• Необходимость анестезии при оперативных вмешательствах.

Значение в современной медицине

Гистероскопия является незаменимым методом в диагностике и лечении внутриматочной патологии. Она позволяет точно установить причину аномальных маточных кровотечений, бесплодия, невынашивания беременности. В онкогинекологии гистероскопия с биопсией является «золотым стандартом» диагностики рака эндометрия. Оперативная гистероскопия позволяет выполнять органосохраняющие операции, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста. Внедрение миниатюрных гистероскопов (диаметром до 3 мм) позволяет проводить диагностику в амбулаторных условиях без анестезии, что значительно повышает доступность метода.

Источники

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. «Гистероскопия: атлас и руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. «Оперативная гистероскопия». — М.: Медицина, 2005.
3. Клинические рекомендации «Гистероскопия» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2020).
4. Baggish M.S., Valle R.F., Guedj H. «Hysteroscopy: Visual Perspectives of Uterine Anatomy, Physiology and Pathology». — 3rd ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
5. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L. et al. «Office hysteroscopy: a new era in gynecologic endoscopy». — Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2007.