Свищ заднего прохода¶

Свищ заднего прохода (анальный свищ, fistula ani) — патологический канал, соединяющий прямую кишку или заднепроходный канал с кожей промежности либо с соседними органами. Свищ относится к заболеваниям проктологии и в большинстве случаев является исходом острого парапроктита — гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки. По данным проктологов, на свищи прямой кишки приходится примерно 15–25 % всех обращений к специалисту этого профиля; заболевание чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста (20–50 лет).

¶Этиология и патогенез

Основная причина формирования свища — острый парапроктит. При гнойном воспалении в околопрямокишечном пространстве образуется абсцесс, который вскрывается либо самостоятельно, либо после хирургического вмешательства. Если опорожнение гнойника происходит не полностью, а его сообщение с просветом прямой кишки сохраняется, формируется хронический гнойный ход — свищ. Внутреннее отверстие канала чаще расположено в межсфинктерном пространстве, на уровне анальных желёз, которые служат входными воротами инфекции.

Кроме парапроктита, причинами свища могут быть:

• болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (хроническое воспаление кишечника с формированием свищей между кишкой и кожей);
• туберкулёз кишечника;
• актиномикоз;
• травмы прямой кишки и промежности;
• инородные тела в просвете кишки;
• осложнения операций на прямой кишке;
• некоторые заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом.

¶Классификация

Свищи классифицируют по нескольким признакам.

По анатомическому ходу относительно сфинктерного аппарата (классификация Паркс, наиболее распространённая в мировой практике):

По степени поражения сфинктера различают свищи с незначительным, умеренным и обширным повреждением мышечных волокон — от этого зависит выбор операции.

По течению свищи делят на активные (с обильным гнойным отделяемым) и ремиттирующие (с вялым течением, периодическими обострениями). Существуют также понятия «высокий» и «низкий» свищ — в зависимости от того, на каком уровне расположен внутренний канал относительно сфинктера.

¶Клиническая картина

Основные симптомы свища прямой кишки:

• постоянные или периодические гнойные выделения из наружного отверстия на коже промежности — мокнутие, раздражение кожи, неприятный запах;
• боли в промежности, усиливающиеся при дефекации и ходьбе;
• отёк и гиперемия кожи вокруг наружного отверстия;
• периодическое закрытие наружного отверстия с последующим развитием абсцесса и повторным вскрытием — так называемая «перемежающаяся» симптоматика;
• при пальцевом исследовании прямой кишки определяется плотный тяж под слизистой оболочкой.

При отсутствии лечения свищ может осложняться рецидивирующими абсцессами, рубцовыми деформациями сфинктера с развитием недостаточности, а при длительном существовании — злокачественным перерождением канала (рак в свище, по разным данным, возникает у 0,1–0,5 % пациентов).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки, зондирования свищевого хода. Для уточнения анатомии применяются:

• проба с красителем (метиленовым синим), вводимым через наружное отверстие;
• трансректальное ультразвуковое исследование;
• магнитно-резонансная томография таза;
• фистулография (рентгеновское исследование с контрастированием канала).

¶Лечение

Единственный радикальный метод лечения свища заднего прохода — операция. Консервативная терапия (антибактериальные средства, сидячие ванны, мазевые повязки) носит только временный, подготовительный характер. Основные хирургические вмешательства:

• вскрытие и дренирование гнойника при обострении;
• сфинктеротомия (рассечение канала с частичным пересечением сфинктера) — при низких свищах;
• лигатурная техника (наложение стягивающей лигатуры);
• криохирургия, лазерная облитерация канала;
• операция Ленгуса-Хитона и другие методы с сохранением сфинктера при высоких свищах;
• пломбирование канала коллагеновыми пробками (слинтовая техника).

Выбор метода зависит от типа свища, степени поражения сфинктера, наличия гнойных осложнений. После операции важны правильный уход за раной, профилактика запоров и своевременное лечение сопутствующих заболеваний кишечника.

¶Профилактика

Профилактика свища сводится к своевременному и полноценному лечению острого парапроктита — адекватному вскрытию гнойника, дренированию и антибактериальной терапии. Рекомендуется также лечение воспалительных заболеваний кишечника, соблюдение гигиены промежности, нормализация стула.

¶Интересные факты

Свищи прямой кишки известны с античности: о них упоминали Гиппократ и Гален, а первые описания хирургических операций по поводу свищей относятся к XVI веку. В современной проктологии доля операций с сохранением сфинктера неуклонно растёт за счёт совершенствования техник и применения дополнительных методов визуализации.

Источники:

• Клинические рекомендации Ассоциации колоректальных хирургов России «Свищи прямой кишки»
• Государственный национальный исследовательский университет «Нижегородская медицинская академия», учебник «Проктология» под ред. В. И. Чаговца
• Шелыгин Ю. А. «Болезни прямой кишки и заднего прохода», М.: МИА
• Паркс А. G., Голдсмит П. Дж. «Анатомия и хирургия анального канала», British Journal of Surgery
• Клинические рекомендации Минздрава России «Парапроктит и свищи прямой кишки»