Парапроктит: воспаление околопрямокишечной клетчатки¶

Парапроктит — острое или хроническое гнойное воспаление жировой клетчатки, окружающей прямую кишку (параректальной клетчатки). Относится к группе проктологических заболеваний и в большинстве случаев развивается как осложнение воспалительных процессов в анальных железах и криптах. Заболевание встречается преимущественно у взрослых трудоспособного возраста, чаще у мужчин, и требует хирургического лечения, поскольку самостоятельное разрешение гнойного процесса без операции наблюдается крайне редко.

¶Этиология и причины

Основной механизм развития парапроктита — проникновение инфекции в параректальную клетчатку через выводные протоки анальных желёз, открывающиеся в анальные крипты (углубления слизистой оболочки анального канала). Этот путь называют криптогландулярным, и на его долю приходится большинство случаев заболевания.

Возбудителями чаще всего выступают микроорганизмы, обитающие в просвете кишечника:

• кишечная палочка;
• стафилококки и стрептококки;
• протей, клебсиелла;
• анаэробная флора, включая бактероиды;
• в ряде случаев — смешанные ассоциации микробов.

Предрасполагающими факторами служат:

• хронические запоры и нарушения моторики кишечника;
• трещины заднего прохода и геморрой;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• сахарный диабет и другие состояния с ослабленным иммунитетом;
• травмы и микротравмы слизистой анального канала;
• несоблюдение гигиены, переохлаждение, малоподвижный образ жизни.

¶Классификация

Парапроктит классифицируют по нескольким признакам. По течению выделяют острый и хронический (с формированием свища) парапроктит. По характеру экссудата различают серозный, гнойный, гнилостный и анаэробный процессы.

По расположению гнойного очага относительно прямой кишки и мышц тазового дна выделяют следующие формы:

Наиболее часто встречаются подкожная и ишиоректальная формы, наиболее опасны глубокие — пельвиоректальная и ретроректальная, которые долго не дают внешних признаков и могут осложняться прорывом гноя в брюшную полость или соседние органы.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от глубины расположения очага. При поверхностных формах преобладают местные признаки: боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, кашле, движении; отёк и покраснение кожи; болезненное уплотнение, иногда с флюктуацией. Возможно повышение температуры тела до 38 °C и выше, общая слабость, озноб.

При глубоких формах местные изменения выражены слабо, но сильнее проявляются симптомы общей интоксикации: высокая температура, головная боль, тахикардия, недомогание. Боль может ощущаться в глубине таза, отдавать в крестец, промежность, нижние отделы живота. Нередко возникают затруднения при мочеиспускании и дефекации.

Хронический парапроктит проявляется наличием свища — канала, соединяющего просвет прямой кишки с кожей или другим органом. Через свищ выделяются гной, слизь, иногда каловые массы. Заболевание протекает с периодическими обострениями.

¶Диагностика

Диагностика основывается на жалобах, осмотре и инструментальных методах. Врач-колопроктолог проводит пальцевое исследование прямой кишки, при котором можно обнаружить уплотнение, болезненность, иногда флюктуацию. При глубоких формах информативны:

• ректороманоскопия и колоноскопия;
• ультразвуковое исследование с трансанальным датчиком;
• магнитно-резонансная томография малого таза;
• компьютерная томография при подозрении на осложнения;
• общий анализ крови и мочи, определение уровня глюкозы.

Дифференциальную диагностику проводят с геморроем, трещиной заднего прохода, эпителиальным копчиковым ходом, опухолями прямой кишки, воспалительными заболеваниями органов малого таза.

¶Лечение

Консервативная терапия при остром гнойном парапроктите неэффективна и применяется лишь как временная мера. Основной метод — хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование гнойника. Операцию проводят под общей или регионарной анестезией. Объём вмешательства зависит от формы и локализации процесса; при криптогландулярном происхождении нередко выполняют иссечение изменённой анальной железы и крипты для предотвращения рецидива.

После операции назначают:

• антибактериальные препараты с учётом чувствительности флоры;
• обезболивающие и противовоспалительные средства;
• перевязки с антисептиками;
• диету, исключающую запоры;
• физиотерапевтические процедуры на этапе заживления.

Хронический парапроктит с формированием свища требует планового оперативного лечения — иссечения свища, иногда с применением малоинвазивных методик (лазер, радиочастотная абляция, установка биологического клея).

¶Осложнения и прогноз

Без своевременного лечения возможны тяжёлые осложнения: прорыв гноя в прямую кишку, мочевой пузырь, брюшную полость с развитием перитонита; сепсис; формирование хронического свища; рубцовые изменения и деформация анального канала с нарушением функции держания кишечного содержимого.

При раннем обращении и адекватном хирургическом лечении прогноз благоприятный. Профилактика включает своевременное лечение геморроя и трещин, нормализацию стула, соблюдение гигиены и регулярные осмотры у специалиста при хронических заболеваниях кишечника.

Источники: руководства по колопроктологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению парапроктита, материалы медицинских справочников.