Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК, неспецифический язвенный колит, НЯК) — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки с образованием язв, эрозий и геморрагий. Относится к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), наряду с болезнью Крона. Этиология заболевания до конца не выяснена, однако предполагается мультифакторная природа, включающая генетическую предрасположенность, нарушения иммунного ответа и влияние факторов внешней среды.

История изучения

Первые описания клинической картины, схожей с язвенным колитом, встречаются в медицинских трактатах XIX века. В 1859 году английский врач Уильям Уилкс (William Wilks) впервые выделил заболевание как самостоятельную нозологическую единицу, отличную от дизентерии и других инфекционных колитов. В 1875 году он совместно с Уолтером Моксоном (Walter Moxon) опубликовал подробное описание патологоанатомической картины болезни.

В 1909 году на заседании Королевского медицинского общества в Лондоне был представлен первый систематический обзор 317 случаев язвенного колита. В 1950-х годах с внедрением в клиническую практику кортикостероидов и сульфасалазина началась эра медикаментозной терапии ЯК. В 1990-х годах были разработаны биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб), что кардинально изменило подходы к лечению тяжёлых форм заболевания.

Этиология и патогенез

Точная причина развития язвенного колита неизвестна. Согласно современным представлениям, заболевание возникает в результате сложного взаимодействия нескольких факторов.

Генетическая предрасположенность

Исследования показывают, что риск развития ЯК повышен у родственников первой степени родства (в 10–15 раз выше по сравнению с общей популяцией). Идентифицировано более 200 генетических локусов, ассоциированных с ВЗК, в том числе гены, отвечающие за барьерную функцию кишечного эпителия (HNF4A, LAMB1) и регуляцию иммунного ответа (IL23R, NOD2, ATG16L1).

Иммунные нарушения

Ключевую роль в патогенезе играет неадекватный иммунный ответ на нормальную микрофлору кишечника у генетически предрасположенных лиц. Нарушается регуляция Т-хелперов (Th1, Th2, Th17), что приводит к избыточной продукции провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкины-1, -6, -17). Воспаление при ЯК преимущественно ограничивается слизистой оболочкой, в отличие от трансмурального поражения при болезни Крона.

Факторы окружающей среды

• Микрофлора кишечника: дисбиоз (нарушение состава кишечной микробиоты) рассматривается как один из триггеров воспаления.
• Курение: парадоксально, но курение снижает риск развития ЯК (в отличие от болезни Крона), однако ухудшает течение уже имеющегося заболевания.
• Аппендэктомия: удаление червеобразного отростка в молодом возрасте (до 20 лет) снижает риск развития ЯК.
• Диета: высокое потребление насыщенных жиров и рафинированных углеводов может повышать риск, тогда как диета, богатая клетчаткой, — снижать.
• Стресс: не является причиной, но может провоцировать обострения.

Классификация

Язвенный колит классифицируется по нескольким критериям.

По локализации воспалительного процесса (Монреальская классификация, 2005)

• E1 (проктит): воспаление ограничено прямой кишкой (до 15 см от ануса).
• E2 (левосторонний колит): поражение до селезёночного изгиба ободочной кишки.
• E3 (распространённый или тотальный колит): поражение проксимальнее селезёночного изгиба, включая панколит (поражение всей толстой кишки).

По тяжести течения (критерии Truelove и Witts, 1955)

• Лёгкая: частота стула менее 4 раз в сутки, кровь в стуле незначительная или отсутствует, температура тела нормальная, пульс < 90 уд/мин, гемоглобин > 110 г/л, СОЭ < 30 мм/ч.
• Среднетяжёлая: частота стула 4–6 раз в сутки, умеренная примесь крови, субфебрильная температура, пульс 90–100 уд/мин, гемоглобин 90–110 г/л, СОЭ 30–40 мм/ч.
• Тяжёлая: частота стула более 6 раз в сутки, выраженная кровь в стуле, фебрильная лихорадка, пульс > 100 уд/мин, гемоглобин < 90 г/л, СОЭ > 40 мм/ч.

По характеру течения

• Острое (первый эпизод или фульминантное течение).
• Хроническое непрерывное (без ремиссий).
• Хроническое рецидивирующее (с чередованием обострений и ремиссий).

Клиническая картина

Основные симптомы язвенного колита обусловлены воспалением слизистой оболочки толстой кишки.

Кишечные проявления

• Диарея с примесью крови: наиболее частый симптом (до 90% пациентов). Кровь может быть как в виде прожилок, так и обильной примесью, иногда с гноем и слизью.
• Тенезмы: болезненные ложные позывы к дефекации.
• Боли в животе: схваткообразные, чаще в левой подвздошной области, усиливаются перед дефекацией.
• Учащённый стул: от 2–3 раз в сутки при лёгкой форме до 10–20 раз при тяжёлой, в том числе в ночное время.
• Императивные позывы: внезапные, неконтролируемые позывы к дефекации.

Внекишечные проявления

Встречаются у 10–30% пациентов и могут предшествовать кишечным симптомам:

• Кожные: узловатая эритема (болезненные красные узлы на голенях), гангренозная пиодермия (язвенные поражения кожи).
• Суставные: периферический артрит (коленные, голеностопные суставы), анкилозирующий спондилит, сакроилеит.
• Глазные: увеит, эписклерит, ирит.
• Гепатобилиарные: первичный склерозирующий холангит (воспаление и фиброз желчных протоков) — одно из наиболее тяжёлых внекишечных проявлений, встречается у 3–5% пациентов.
• Тромботические: повышенный риск тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных эндоскопического и гистологического исследований.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови: анемия (снижение гемоглобина), лейкоцитоз, тромбоцитоз.
• Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка (СРБ), снижение альбумина.
• Копрограмма: наличие лейкоцитов, эритроцитов, слизи.
• Кальпротектин в кале: маркёр кишечного воспаления, повышен при ЯК (норма < 50 мкг/г, при обострении может превышать 200 мкг/г).
• Серологические маркёры: антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) — положительны у 60–80% пациентов с ЯК.

Инструментальные методы

• Колоноскопия с илеоскопией: «золотой стандарт» диагностики. Характерные признаки: диффузное воспаление слизистой, контактная кровоточивость, эрозии, язвы, исчезновение сосудистого рисунка, псевдополипы. При хроническом течении — деформация гаустр.
• Гистологическое исследование биоптатов: крипт-абсцессы (скопление нейтрофилов в просвете крипт), атрофия крипт, плазмоцитоз в базальных отделах слизистой.
• Ирригоскопия (с бариевой клизмой): в настоящее время применяется ограниченно, позволяет оценить протяжённость поражения и наличие стриктур.
• МРТ или КТ-энтерография: используются для дифференциальной диагностики с болезнью Крона и оценки внекишечных проявлений.

Дифференциальная диагностика

Проводится с болезнью Крона, инфекционными колитами (сальмонеллёз, шигеллёз, амёбиаз, туберкулёз кишечника, псевдомембранозный колит), ишемическим колитом, лучевым колитом, синдромом раздражённого кишечника, колоректальным раком.

Лечение

Цели терапии: достижение и поддержание ремиссии, предотвращение осложнений, улучшение качества жизни. Лечение подразделяется на консервативное (медикаментозное) и хирургическое.

Медикаментозная терапия

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

• Месалазин (салофальк, пентаса, месакол): препарат первой линии при лёгких и среднетяжёлых формах. Выпускается в виде таблеток, гранул, ректальных суппозиториев и пен. Доза: 2–4 г/сут внутрь, 1–2 г/сут ректально.
• Сульфасалазин: более старый препарат, чаще вызывает побочные эффекты (тошнота, головная боль, фотосенсибилизация, аллергия на сульфаниламиды).

Кортикостероиды

• Системные (преднизолон, метилпреднизолон): применяются при среднетяжёлых и тяжёлых атаках, не для поддерживающей терапии. Доза: 40–60 мг/сут с постепенным снижением.
• Топические (будесонид): меньше системных побочных эффектов, применяется при лёгких и среднетяжёлых формах (в том числе ректально).

Иммуносупрессоры

• Азатиоприн и 6-меркаптопурин: используются для поддержания ремиссии при стероидозависимости. Эффект развивается через 2–3 месяца.
• Метотрексат: альтернатива азатиоприну, особенно при непереносимости последнего.

Биологическая терапия

• Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб): применяются при среднетяжёлых и тяжёлых формах, неэффективности стандартной терапии.
• Анти-интегрины (ведолизумаб): блокируют миграцию лимфоцитов в слизистую кишечника.
• Ингибиторы интерлейкина-12/23 (устекинумаб): эффективны при болезни Крона и ЯК.

Другие препараты

• Тофацитиниб (ингибитор JAK-киназ): пероральный препарат для лечения среднетяжёлого и тяжёлого ЯК.
• Пробиотики: эффективность спорна, некоторые штаммы (E. coli Nissle 1917) могут использоваться для поддержания ремиссии.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Неэффективность консервативной терапии (в том числе биологической).
• Тяжёлое, фульминантное течение (токсический мегаколон, перфорация, профузное кровотечение).
• Стриктуры или обструкция.
• Подозрение на малигнизацию (дисплазия высокой степени или рак).
• Непереносимость лекарств.

Основные операции:

• Тотальная колэктомия с илеоанальным резервуаром (J-образный резервуар из тонкой кишки): наиболее распространённая радикальная операция, позволяет сохранить анальное сфинктерное удержание.
• Проктоколэктомия с постоянной илеостомой: выполняется при невозможности формирования резервуара или наличии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Осложнения

Кишечные

• Токсический мегаколон: острое расширение толстой кишки (диаметр > 6 см) с системной интоксикацией. Летальность без операции достигает 30–50%.
• Перфорация толстой кишки: чаще возникает на фоне токсического мегаколона.
• Профузное кишечное кровотечение: требует гемотрансфузий и экстренной операции.
• Стриктуры толстой кишки: чаще при длительном течении, могут быть доброкачественными или злокачественными.
• Колоректальный рак: риск возрастает через 8–10 лет от начала заболевания, особенно при тотальном колите. Ежегодная колоноскопия с биопсией показана через 8 лет болезни.

Внекишечные

• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
• Тромбозы и тромбоэмболии.
• Остеопороз (вследствие длительного приёма стероидов и мальабсорбции).
• Анемия (железодефицитная, В12-дефицитная, анемия хронических заболеваний).

Прогноз

Язвенный колит — хроническое заболевание с волнообразным течением. У большинства пациентов (около 80%) течение лёгкое или среднетяжёлое, с периодами ремиссии. Около 10–15% пациентов переносят тяжёлую первую атаку, требующую госпитализации. В течение 10 лет от начала заболевания около 20–30% пациентов подвергаются колэктомии. Риск колоректального рака при длительном течении (более 20 лет) составляет 5–10%, при тотальном колите — до 15–20%. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют контролировать симптомы и предотвращать осложнения, значительно улучшая качество жизни.

Интересные факты

• Язвенный колит чаще встречается в развитых странах (Северная Америка, Северная Европа), с распространённостью около 200–300 случаев на 100 000 населения. В России заболеваемость оценивается в 10–20 случаев на 100 000 населения.
• Заболевание может дебютировать в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20–40 лет (второй пик — после 60 лет).
• У курящих людей риск развития ЯК ниже, чем у некурящих, однако после отказа от курения риск возрастает в течение 2–5 лет.
• Известные люди, страдавшие язвенным колитом: президент США Дуайт Эйзенхауэр, писатель Джон Ф. Кеннеди (по некоторым данным), актёр Сэмюэл Л. Джексон.

Источники

• Клинические рекомендации «Язвенный колит» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
• Учебник «Гастроэнтерология» под редакцией В.Т. Ивашкина (2021).
• «Inflammatory Bowel Disease» — W.J. Sandborn, S. Schreiber (2019).
• Статьи в журналах «The Lancet Gastroenterology & Hepatology», «Gastroenterology», «Clinical Gastroenterology and Hepatology».
• Материалы Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO).