Тендинит плечевого сустава¶

Тендинит плечевого сустава — воспалительно-дегенеративное поражение сухожилий, окружающих плечевой сустав, чаще всего сухожилий вращательной манжеты (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц) и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Относится к группе энтезопатий и тендопатий — заболеваний сухожилий в месте их прикрепления к кости или на протяжении. Проявляется болью при движении, ограничением подвижности и локальной болезненностью в области плеча. Термин нередко используется как обобщающий для целого спектра патологий периартикулярных тканей плеча.

¶Терминология и классификация

В клинической практике понятие «тендинит плеча» часто объединяет несколько состояний, которые различаются по локализации и механизму:

Тендинит надостной мышцы — наиболее частая форма; сухожилие проходит через узкое пространство под акромионом и подвержено компрессии.
Тендинит подостной и малой круглой мышц — встречается реже, связан с задней группой манжеты.
Тендинит подлопаточной мышцы — передняя группа, нередко сочетается с патологией длинной головки бицепса.
Тендинит длинной головки двуглавой мышцы — проявляется болью по передней поверхности плеча.
Кальцифицирующий тендинит — отложение солей кальция в сухожилии, сопровождающееся выраженным болевым синдромом.

По течению выделяют острый (до 6 недель), подострый (6–12 недель) и хронический (более 3 месяцев) тендинит. Отдельно рассматривают тендиноз — дегенеративные изменения сухожилия без выраженного воспаления, а также частичные и полные разрывы, которые могут развиваться на фоне длительно существующего тендинита.

¶Причины

Основные факторы развития:

Возрастные дегенеративные изменения. После 40 лет кровоснабжение сухожилий ухудшается, снижается их эластичность и прочность.
Повторяющиеся нагрузки. Плавание, теннис, броски, работа с поднятыми руками, монтаж, малярные работы.
Травмы — падение на плечо, резкое движение, вывих.
Анатомические особенности — узкое субакромиальное пространство, остеофиты, «клювовидно-акромиальная» форма акромиона.
Сопутствующие заболевания — сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра, нарушения обмена веществ.
Приём некоторых лекарств, в частности фторхинолоновых антибиотиков и глюкокортикоидов.

¶Симптомы

Типичная картина включает:

боль в плече, усиливающуюся при подъёме руки, заведении её за спину, отведении в сторону;
болезненность в покое и ночью, особенно при лежании на поражённой стороне;
«болезненная дуга» — боль при отведении руки в диапазоне примерно 60–120 градусов;
ограничение объёма движений, скованность;
хруст, щелчки при движении;
слабость мышцы при длительном процессе.

При кальцифицирующем тендините боль может быть острой, почти нестерпимой, с покраснением и отёком кожи над сухожилием.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-травматологом-ортопедом или ревматологом на основании:

сбора анамнеза — характер нагрузок, давность, связь с травмой;
клинических тестов — тест Нира, тест «пустой банки» (Jobe), тест Хокинса—Кеннеди, тест Спида, тест Йергасона;
ультразвукового исследования — основной метод визуализации сухожилий, позволяет выявить утолщение, жидкость, разрывы, кальцификаты;
магнитно-резонансной томографии — уточняет степень повреждения и состояние окружающих структур;
рентгенографии — для оценки костных изменений, остеофитов, кальцификатов.

Дифференциальную диагностику проводят с адгезивным капсулитом («замороженное плечо»), артрозом акромиально-ключичного сочленения, шейной радикулопатией, импинджмент-синдромом.

¶Лечение

Подход консервативный, этапный.

Первая линия:

относительный покой, исключение провоцирующих движений;
холод при острой боли, тепло — при хронической;
нестероидные противовоспалительные препараты (наружно и внутрь);
физиотерапия — ультразвук, магнитотерапия, лазер, электрофорез.

Вторая линия:

инъекции глюкокортикоидов в субакромиальное пространство или в область сухожилия — коротким курсом, с осторожностью из-за риска ослабления сухожилия;
лечебная физкультура — изометрические, затем эксцентрические упражнения на вращательную манжету, растяжка задней капсулы;
ударно-волновая терапия, особенно при кальцифицирующем тендините;
PRP-терапия (плазма, обогащённая тромбоцитами) — применяется с переменным успехом.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев, при полных разрывах, выраженном кальцифицирующем тендините. Используются артроскопическая субакромиальная декомпрессия, удаление кальцификатов, шов сухожилия.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает разминку перед нагрузкой, постепенное увеличение объёма упражнений, укрепление мышц манжеты, эргономичную организацию рабочего места, контроль сопутствующих заболеваний. При своевременном лечении большинство случаев разрешается в течение нескольких недель — месяцев. Хронические формы и разрывы могут приводить к стойкому ограничению функции плеча и требуют длительной реабилитации.

¶Распространённость

Патология сухожилий плеча — одна из самых частых причин обращения к ортопедам. По данным разных исследований, симптомы поражения вращательной манжеты выявляются у 20–30 % взрослого населения, а после 60 лет ультразвуковые признаки дегенерации сухожилий обнаруживаются у значительной части людей даже без жалоб. В России тендинит плеча занимает одно из ведущих мест среди причин временной нетрудоспособности при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний вращательной манжеты плеча, руководства по травматологии и ортопедии, материалы по ультразвуковой диагностике опорно-двигательного аппарата, обзоры по тендопатиям в ревматологии.