Открыть сервис
Главная → Блог → Тендинопатия средней части

Тендинопатия средней части

Тендинопатия средней части — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание сухожилия, характеризующееся болью, отёком и нарушением функции в области его средней трети, без явных признаков острого воспаления. Наиболее часто термин применяется к поражению ахиллова сухожилия (тендинопатия средней части ахиллова сухожилия), но может относиться и к другим сухожилиям (например, собственной связки надколенника). В отличие от тендинита, при тендинопатии преобладают процессы дегенерации коллагена, фиброза и ангиогенеза, а не классическое воспаление с участием нейтрофилов.

Этиология и патогенез

Тендинопатия средней части развивается в результате совокупности факторов, среди которых ключевую роль играют повторяющиеся перегрузки и микротравмы сухожилия. Основные причины:

  • Чрезмерная нагрузка: резкое увеличение интенсивности, объёма или частоты тренировок (бег, прыжки, игровые виды спорта).
  • Биомеханические нарушения: гиперпронация стопы, укорочение икроножных мышц, снижение эластичности ахиллова сухожилия, слабость мышц голени.
  • Возрастные изменения: с возрастом снижается способность сухожилия к ремоделированию, ухудшается кровоснабжение.
  • Системные заболевания: сахарный диабет, ожирение, гиперхолестеринемия, подагра, ревматоидный артрит.
  • Приём некоторых лекарств: фторхинолоновые антибиотики, глюкокортикоиды (при длительном применении).

Патогенез включает три стадии, описанные в классификации Кука (Cook, 2009):

  1. Реактивная тендинопатия — обратимая стадия, вызванная острой перегрузкой. Сухожилие утолщается, но структура коллагена не нарушена.
  2. Дизрегуляция восстановления — хроническая перегрузка приводит к дезорганизации коллагеновых волокон, увеличению количества протеогликанов и неоваскуляризации.
  3. Дегенеративная тендинопатия — необратимые изменения: фиброз, гиалиноз, кальцификация, разрывы коллагена. Воспалительные клетки (макрофаги, лимфоциты) могут присутствовать, но не являются доминирующими.

Клиническая картина

Основные симптомы тендинопатии средней части:

  • Боль в средней трети сухожилия (обычно на 2–6 см выше места прикрепления к пяточной кости), усиливающаяся при нагрузке (бег, прыжки, подъём на носки) и уменьшающаяся в покое.
  • Утренняя скованность — боль и тугоподвижность в первые минуты после пробуждения, проходящие после небольшой активности.
  • Отёк и локальное утолщение сухожилия, которое может быть пальпируемым.
  • Снижение функции: затруднение при ходьбе, беге, подъёме по лестнице, невозможность выполнить прыжок или встать на носок на больной ноге.

В отличие от тендинопатии места прикрепления (энтезопатии), боль при тендинопатии средней части локализуется в теле сухожилия, а не у кости.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и инструментальных методов.

Физикальное обследование

  • Пальпация: болезненность в средней трети сухожилия, утолщение.
  • Тест на сжатие (тест «щипка»): сжатие сухожилия с боков вызывает боль.
  • Тест на нагрузку: боль при подъёме на носок или при прыжке.
  • Оценка биомеханики: проверка объёма движений в голеностопе, эластичности икроножных мышц, пронации стопы.

Инструментальные методы

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет визуализировать утолщение сухожилия, гипоэхогенные участки, неоваскуляризацию (при допплерографии). Является методом первой линии.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): более детально показывает дегенеративные изменения, отёк, разрывы. Используется при неясном диагнозе или планировании операции.
  • Рентгенография: исключает костные патологии (пяточную шпору, переломы, артроз). Кальцификаты в сухожилии видны редко.

Дифференциальный диагноз проводят с тендинопатией места прикрепления, разрывом ахиллова сухожилия, бурситом, синдромом тарзального канала, артрозом голеностопного сустава.

Лечение

Лечение тендинопатии средней части включает консервативные и хирургические методы, причём консервативная терапия является первой линией.

Консервативное лечение

  1. Модификация нагрузки: временное снижение или прекращение провоцирующих активностей (бег, прыжки). Замена на щадящие виды (плавание, велосипед).
  2. Эксцентрические упражнения — основа лечения. Наиболее известен протокол Альфредсона (Alfredson, 1998): выполнение эксцентрических упражнений на растяжение сухожилия (опускание на пятку с возвышения) по 3 подхода по 15 повторений дважды в день в течение 12 недель. Эффективность подтверждена многочисленными исследованиями.
  3. Физиотерапия:
  1. Медикаментозная терапия:
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — только для купирования острой боли, длительное применение не рекомендуется из-за отсутствия воспаления и риска побочных эффектов.
  • Инъекции кортикостероидов — не рекомендуются, так как могут ухудшить дегенерацию и повысить риск разрыва.
  • Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP): эффективность неоднозначна, некоторые исследования показывают улучшение.
  1. Ортезирование: использование гелевых подпятников, ортопедических стелек для коррекции биомеханики.
  2. Ношение обуви с каблуком (2–3 см) — временно снижает нагрузку на сухожилие.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 месяцев. Виды операций:

  • Тенотомия (рассечение сухожилия) с удалением дегенеративных тканей.
  • Микротенотомия — малоинвазивное иссечение.
  • Пластика сухожилия (аутографтом или синтетическим материалом) при обширных дефектах.
  • Артроскопическая санация — менее травматичный метод.

После операции требуется длительная реабилитация (от 3 до 6 месяцев).

Профилактика

  • Постепенное увеличение нагрузки (правило 10%: не увеличивать объём тренировок более чем на 10% в неделю).
  • Регулярное растяжение икроножных мышц и ахиллова сухожилия.
  • Укрепление мышц голени (эксцентрические упражнения).
  • Использование правильной обуви с амортизацией и поддержкой свода стопы.
  • Коррекция биомеханических нарушений (ортопедические стельки, ортезы).
  • Контроль веса и лечение сопутствующих заболеваний (диабет, гиперхолестеринемия).

Прогноз

Прогноз при своевременном начале лечения благоприятный. У 70–80% пациентов консервативная терапия, особенно эксцентрические упражнения, приводит к значительному улучшению или полному выздоровлению в течение 3–6 месяцев. При хронических дегенеративных изменениях возможно сохранение остаточных симптомов. Хирургическое лечение эффективно у 70–90% пациентов, но риск рецидива и осложнений (инфекция, повреждение нерва, разрыв) составляет 5–10%.

См. также

Источники

  • Cook J. L., Purdam C. R. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy // British Journal of Sports Medicine. — 2009. — Vol. 43, No. 6. — P. 409–416.
  • Alfredson H., Pietilä T., Jonsson P., Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis // The American Journal of Sports Medicine. — 1998. — Vol. 26, No. 3. — P. 360–366.
  • Maffulli N., Longo U. G., Denaro V. Achilles tendinopathy // Sports Medicine and Arthroscopy Review. — 2009. — Vol. 17, No. 2. — P. 112–126.
  • Scott A., Docking S., Vicenzino B., et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) 2012 // British Journal of Sports Medicine. — 2013. — Vol. 47, No. 9. — P. 536–544.
  • Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Тендинопатии» (2021).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →

Похожие материалы