Открыть сервис
Главная → Блог → Территориальный фонд ОМС

Территориальный фонд ОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — это государственное некоммерческое учреждение, созданное в каждом субъекте Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). ТФОМС является ключевым звеном в системе финансирования здравоохранения, обеспечивая аккумулирование, распределение и контроль использования средств ОМС на региональном уровне. Деятельность фондов регулируется Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (2010) и Бюджетным кодексом РФ.

История создания и развития

Система обязательного медицинского страхования в России начала формироваться в 1991 году с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Первые территориальные фонды ОМС были созданы в 1993 году после утверждения Положения о них. Изначально фонды действовали как самостоятельные финансово-кредитные учреждения, подотчётные законодательным и исполнительным органам власти регионов.

В 2011 году с вступлением в силу нового закона «Об обязательном медицинском страховании» функции ТФОМС были существенно расширены. Фонды стали не только финансовыми операторами, но и активными участниками контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В 2013 году была проведена централизация системы: Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) получил право координировать деятельность территориальных фондов, а бюджеты ТФОМС стали частью бюджетной системы РФ.

С 2019 года в рамках национального проекта «Здравоохранение» ТФОМС участвуют в реализации программ модернизации первичного звена здравоохранения и цифровизации системы ОМС. В 2022 году начался поэтапный переход на электронные полисы ОМС, что потребовало от фондов обновления информационных систем.

Правовой статус и структура

ТФОМС является юридическим лицом, созданным в организационно-правовой форме государственного учреждения. Каждый фонд действует на основании устава, утверждаемого высшим исполнительным органом государственной власти соответствующего субъекта РФ. Фонд подотчётен как региональным органам власти, так и Федеральному фонду ОМС.

Органы управления

Штатная структура

Типовое штатное расписание включает отделы:

  • финансового планирования и бюджетирования;
  • организации ОМС;
  • контроля качества медицинской помощи;
  • защиты прав застрахованных;
  • информационных технологий;
  • бухгалтерии и юридический отдел.

Функции и задачи

Основные функции ТФОМС закреплены в статье 34 Федерального закона № 326-ФЗ. Ключевые направления деятельности:

Финансовое обеспечение

  • Аккумулирование страховых взносов на ОМС, поступающих от работодателей (страховые взносы в размере 5,1% от фонда оплаты труда) и из федерального бюджета (за неработающее население).
  • Распределение средств между страховыми медицинскими организациями (СМО) по дифференцированным подушевым нормативам.
  • Финансирование территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Контрольная деятельность

Защита прав застрахованных

  • Рассмотрение жалоб граждан на качество и доступность медицинской помощи.
  • Информирование населения о правах в системе ОМС.
  • Взаимодействие с прокуратурой и Росздравнадзором по фактам нарушений.

Информационное обеспечение

  • Ведение персонифицированного учёта застрахованных лиц (региональный сегмент единого регистра).
  • Выдача и замена полисов ОМС (с 2022 года — преимущественно в электронном виде).
  • Обеспечение работы информационной системы ОМС на региональном уровне.

Финансирование и бюджеты

Бюджет ТФОМС формируется за счёт:

  • субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС (основной источник — 85-90% доходов);
  • средств регионального бюджета (на администрирование и дополнительные программы);
  • штрафов, пеней и возвратов от медицинских организаций.

Расходы бюджета направляются на:

  • оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС (стационарная, амбулаторная, скорая помощь);
  • ведение дела страховых медицинских организаций (норматив — 1-2% от суммы финансирования);
  • содержание аппарата фонда (не более 1% от общего бюджета);
  • формирование нормированного страхового запаса (резерв на случай чрезвычайных ситуаций).

В 2023 году совокупный бюджет всех ТФОМС России составил около 3,2 трлн рублей. Крупнейшие фонды — Московский городской (более 400 млрд руб.), Московской области, Санкт-Петербурга и Краснодарского края.

Взаимодействие с участниками системы ОМС

ТФОМС выступает связующим звеном между тремя основными субъектами системы ОМС:

Страховые медицинские организации (СМО)

Фонд заключает договоры со страховщиками, имеющими лицензию на ОМС (например, «СОГАЗ-Мед», «АльфаСтрахование-ОМС», «РЕСО-Мед»). СМО получают от ТФОМС средства на оплату медицинской помощи и несут ответственность за контроль её качества.

Медицинские организации

Больницы, поликлиники, диспансеры и другие учреждения (как государственные, так и частные, включённые в реестр) получают оплату за оказанные услуги через СМО. ТФОМС устанавливает тарифы на медицинские услуги в рамках тарифного соглашения.

Застрахованные лица

Граждане РФ, иностранцы с видом на жительство и беженцы имеют право на бесплатную медицинскую помощь в объёме территориальной программы. ТФОМС ведёт учёт застрахованных и обеспечивает выдачу полисов.

Контроль качества медицинской помощи

Одно из приоритетных направлений деятельности ТФОМС — контроль качества. Механизмы контроля включают:

  • Медико-экономический контроль — автоматизированная проверка счетов на соответствие тарифам и объёмам.
  • Медико-экономическая экспертиза — выборочная проверка обоснованности госпитализаций и назначений.
  • Экспертиза качества медицинской помощи — проводится экспертами-врачами (штатными или привлечёнными) для оценки соблюдения стандартов лечения.
  • Ведомственный контроль — проверки медицинских организаций по жалобам пациентов.

В 2022 году ТФОМС провели более 15 млн экспертиз, по результатам которых медицинским организациям были предъявлены финансовые санкции на сумму свыше 60 млрд рублей.

Проблемы и критика

Деятельность ТФОМС нередко подвергается критике по следующим направлениям:

  • Недостаточное финансирование. В ряде регионов тарифы на медицинские услуги не покрывают реальных затрат больниц, что приводит к дефициту средств.
  • Избыточный бюрократизм. Медицинские организации жалуются на большое количество отчётов и проверок, отвлекающих от лечебной работы.
  • Неравенство регионов. Разные субъекты РФ имеют разную бюджетную обеспеченность, что приводит к различиям в объёмах и качестве медицинской помощи.
  • Непрозрачность распределения средств. В некоторых случаях выявляются факты нецелевого использования средств фондов.
  • Сложность доступа к специализированной помощи. Пациенты часто сталкиваются с отказами в направлении на дорогостоящее лечение из-за лимитов финансирования.

Цифровизация и реформы

С 2020 года ТФОМС активно внедряют цифровые технологии:

В 2024 году обсуждается реформа, предполагающая передачу части функций ТФОМС Федеральному фонду ОМС, а также переход на одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС.

Список источников

  1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
  2. Бюджетный кодекс Российской Федерации (глава 13.2 «Бюджеты государственных внебюджетных фондов»).
  3. Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда ОМС».
  4. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 229 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
  5. Доклад Счётной палаты РФ «Анализ эффективности использования средств ОМС» (2023).
  6. Статистические сборники Федерального фонда ОМС (2019-2023).
  7. Материалы круглого стола Комитета Госдумы по охране здоровья «Проблемы финансирования территориальных программ ОМС» (2022).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →

Похожие материалы