Трикуспидальная регургитация¶

Трикуспидальная регургитация (недостаточность трёхстворчатого клапана) — это патологическое состояние, при котором во время систолы правого желудочка происходит обратный ток (регургитация) крови из правого желудочка в правое предсердие через трёхстворчатый (трикуспидальный) клапан. Относится к клапанным порокам сердца и является одним из наиболее часто выявляемых эхокардиографических феноменов.

¶Анатомические предпосылки

Трёхстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком и состоит из трёх створок — передней, задней и перегородочной. В норме клапан обеспечивает одностороннее движение крови: из предсердия в желудочек. Замыкание створок обеспечивается фиброзным кольцом, сухожильными хордами и папиллярными мышцами. Нарушение любого из этих компонентов ведёт к неполному смыканию и регургитации.

¶Классификация

По происхождению выделяют:

• Первичную (органическую) — обусловлена структурным поражением самого клапана: ревматизм, инфекционный эндокардит, дегенеративные изменения, травмы, врождённые аномалии (например, аномалия Эбштейна).
• Вторичную (функциональную) — клапан интактен, но его замыкание нарушено из-за дилатации правого желудочка или фиброзного кольца. Наиболее частая причина — лёгочная гипертензия и патология левых отделов сердца.

По степени тяжести на основании эхокардиографии выделяют четыре степени: I (лёгкая), II (умеренная), III (тяжёлая) и IV (очень тяжёлая). Критериями служат площадь струи регургитации, ширина vena contracta, скорость потока и размеры правых камер.

¶Причины

Среди основных причин:

• дилатация правого желудочка и фиброзного кольца вследствие лёгочной гипертензии;
• патология левых отделов сердца (митральные пороки, сердечная недостаточность), приводящая к перегрузке малого круга;
• ревматическое поражение клапана;
• инфекционный эндокардит, в том числе у пациентов, употребляющих инъекционные наркотики;
• карциноидный синдром;
• последствия имплантации электродов и катетеров (эндо­кардиальные электрокардиостимуляторы, дефибрилляторы);
• врождённые аномалии;
• травмы грудной клетки.

¶Клиническая картина

Изолированная лёгкая и умеренная регургитация обычно протекает бессимптомно и выявляется случайно. При выраженной недостаточности появляются признаки правожелудочковой недостаточности: отёки нижних конечностей, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, тяжесть в правом подреберье. Характерна пульсация шейных вен, иногда — систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на вдохе (симптом Карвалло).

¶Диагностика

Основной метод — эхокардиография, включая доплеровское исследование, которое позволяет визуализировать струю регургитации, оценить её площадь и скорость, измерить размеры правых камер и давление в лёгочной артерии. Дополнительно применяются электрокардиография, рентгенография грудной клетки, магнитно-резонансная томография сердца, катетеризация правых отделов. Дифференциальная диагностика направлена на установление первичной или вторичной природы порока.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и степени тяжести. При вторичной регургитации основное внимание уделяется лечению основного заболевания — коррекции лёгочной гипертензии, терапии сердечной недостаточности, хирургическому лечению митральных пороков. Медикаментозная терапия включает диуретики, вазодилататоры, при необходимости — препараты, снижающие давление в малом круге.

Хирургическое лечение показано при тяжёлой органической недостаточности и включает:

• пластику (реконструкцию) клапана — аннулопластика с использованием опорных колец;
• протезирование — замена клапана биологическим или механическим протезом.

Выбор метода определяется анатомией клапана, возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями. При функциональной регургитации, связанной с имплантированными устройствами, иногда рассматривается извлечение электродов.

¶Прогноз и значение

Лёгкая трикуспидальная регургитация распространена в популяции, часто встречается у практически здоровых людей и не влияет на прогноз. Тяжёлая недостаточность ассоциирована с повышенной смертностью, особенно при наличии сердечной недостаточности и лёгочной гипертензии. Длительное время порок недооценивался клиницистами, однако в последние десятилетия интерес к нему возрос в связи с развитием катетерных технологий и накоплением данных о неблагоприятном влиянии выраженной регургитации на исходы.

¶Интересные факты

• Термин происходит от латинского tricuspidalis — «трёхстворчатый».
• Аномалия Эбштейна — редкий врождённый порок, при котором створки клапана смещены в полость правого желудочка, что часто сопровождается выраженной регургитацией.
• Функциональная трикуспидальная регургитация считается наиболее частой формой клапанной патологии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Источники: руководства по кардиологии, материалы по эхокардиографической оценке клапанных пороков, клинические рекомендации по ведению пациентов с клапанными заболеваниями сердца.