Тропическая малярия: особенности течения¶

Тропическая малярия — это наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции, вызываемая простейшими паразитами вида Plasmodium falciparum. Заболевание характеризуется острым течением, высокой лихорадкой, поражением головного мозга, почек и других жизненно важных органов, а также высоким риском летального исхода при отсутствии своевременной терапии. В отличие от других видов малярии, тропическая форма может протекать с осложнениями уже в первые дни болезни и требует неотложной медицинской помощи.

¶Этиология и эпидемиология

Возбудителем тропической малярии является Plasmodium falciparum — один из пяти видов плазмодиев, патогенных для человека. Переносчиками служат самки комаров рода Anopheles. Заболевание распространено преимущественно в странах экваториальной и субэкваториальной Африки, Юго-Восточной Азии, Океании и в бассейне Амазонки. По данным Всемирной организации здравоохранения, на P. falciparum приходится около 95 % всех случаев смерти от малярии в мире.

¶Патогенез и особенности течения

Ключевой особенностью тропической малярии является способность P. falciparum поражать эритроциты любой стадии зрелости, что приводит к массивной паразитемии. Инфицированные эритроциты приобретают способность прилипать к стенкам капилляров внутренних органов (цитоадгезия), вызывая закупорку сосудов и нарушение микроциркуляции. Это отличает тропическую малярию от других форм, при которых поражаются преимущественно зрелые эритроциты и не развивается тяжёлых сосудистых нарушений.

¶Инкубационный период и начало болезни

Инкубационный период обычно составляет 7–14 дней, но при приёме профилактических препаратов может удлиняться до нескольких месяцев. Заболевание начинается остро: с озноба, резкого подъёма температуры до 39–41 °C, сильной головной боли, ломоты в мышцах и суставах. В отличие от трёхдневной малярии, лихорадочные приступы при тропической форме могут не иметь чёткой периодичности, что затрудняет раннюю диагностику.

¶Злокачественное течение

Без лечения тропическая малярия быстро прогрессирует. На 2–3-й день болезни возможно развитие церебральной формы (малярийной комы), которая проявляется нарушением сознания, судорогами, бредом. Также характерны:

• острая почечная недостаточность (олигурия, азотемия);
• отёк лёгких и респираторный дистресс-синдром;
• гемоглобинурийная лихорадка (массовый распад эритроцитов с выделением гемоглобина с мочой);
• тяжёлая анемия и тромбоцитопения;
• гипогликемия, особенно у детей и беременных;
• шок и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови.

¶Диагностика

Основным методом лабораторной диагностики остаётся микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови с окраской по Романовскому—Гимзе. Определяется наличие кольцевидных трофозоитов P. falciparum в эритроцитах. Дополнительно применяются экспресс-тесты на антигены плазмодия и полимеразная цепная реакция (ПЦР) для подтверждения вида возбудителя. Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, тифом, сепсисом, лептоспирозом и другими лихорадочными заболеваниями.

¶Лечение

Тропическая малярия требует экстренной госпитализации. Препаратами первой линии являются артемизинин-комбинированные терапии (АКТ), например артеметер-люмефантрин или артесунат-мефлохин. При тяжёлых формах применяется внутривенное введение артесуната. В случаях устойчивости к артемизинину, регистрируемой в Юго-Восточной Азии, используют хинин в комбинации с доксициклином или клиндамицином. Параллельно проводится интенсивная симптоматическая терапия: коррекция дегидратации, гемодиализ при почечной недостаточности, противосудорожные средства, переливание крови при тяжёлой анемии.

¶Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватном лечении летальность составляет менее 1 %. При развитии церебральной формы смертность возрастает до 15–20 %. Профилактика включает приём химиопрепаратов (мефлохин, доксициклин, атоваквон-прогуанил) перед поездкой в эндемичные регионы, использование репеллентов, москитных сеток и инсектицидов. Вакцины RTS,S/AS01 (Mosquirix) обеспечивают частичную защиту у детей в Африке, но не исключают необходимости других мер.

¶Интересные факты

• Plasmodium falciparum имеет один из самых коротких циклов развития в эритроцитах — 48 часов, однако из-за отсутствия синхронности приступы лихорадки могут быть почти постоянными.
• Тропическая малярия была завезена в Россию в 1960-е годы из Африки, однако в настоящее время местная передача на территории РФ не регистрируется, все случаи являются завозными.
• Устойчивость к хлорохину у P. falciparum впервые зафиксирована в 1957 году в Таиланде и Колумбии, что привело к глобальному пересмотру схем лечения.

¶Источники

• ВОЗ. Всемирный доклад о малярии, 2023.
• Лобзин Ю. В., Козлов С. С. Тропические болезни: руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2011.
• Ashley E. A., Phyo A. P., Woodrow C. J. Malaria // The Lancet. — 2018. — Vol. 391.