Отёк лёгких

Отёк лёгких — это патологическое состояние, характеризующееся накоплением жидкости в интерстициальной ткани лёгких и альвеолах, что приводит к нарушению газообмена и развитию острой дыхательной недостаточности. Отёк лёгких является не самостоятельным заболеванием, а осложнением различных патологических процессов, требующим неотложной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

В основе развития отёка лёгких лежит нарушение баланса между гидростатическим и онкотическим давлением в лёгочных капиллярах, а также повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Выделяют два основных механизма: кардиогенный (гемодинамический) и некардиогенный (обусловленный повышенной проницаемостью).

Кардиогенный отёк лёгких

Наиболее частая причина — острая левожелудочковая недостаточность, возникающая при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, митральном или аортальном стенозе, аритмиях. Повышение давления в левом предсердии и лёгочных венах приводит к росту гидростатического давления в лёгочных капиллярах, что вызывает пропотевание жидкой части крови в интерстиций, а затем и в альвеолы.

Некардиогенный отёк лёгких

Развивается при сохранной сократительной способности левого желудочка. Основные причины:

• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — возникает при сепсисе, пневмонии, аспирации, травме, панкреатите, массивных гемотрансфузиях. Повреждение эндотелия лёгочных капилляров и альвеолярного эпителия приводит к повышению проницаемости мембраны.
• Токсический отёк лёгких — вызывается вдыханием токсических газов (хлор, аммиак, фосген, оксиды азота), передозировкой наркотических анальгетиков (героин, метадон), некоторыми лекарственными препаратами (цитостатики, антибиотики).
• Высотный отёк лёгких — развивается у предрасположенных лиц при быстром подъёме на высоту более 2500–3000 метров вследствие гипоксической вазоконстрикции и повышения лёгочного сосудистого сопротивления.
• Нейрогенный отёк лёгких — возникает при тяжёлых черепно-мозговых травмах, субарахноидальном кровоизлиянии, эпилептическом статусе, инсульте. Механизм связан с массивным выбросом катехоламинов и резким повышением системного и лёгочного давления.
• Отёк лёгких на фоне почечной недостаточности — при уремии повышается проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны и задерживается жидкость в организме.

Классификация

По скорости развития и клиническому течению выделяют:

• Молниеносный отёк лёгких — развивается в течение нескольких минут, летальность крайне высока.
• Острый отёк лёгких — развёртывается за 2–4 часа.
• Затяжной отёк лёгких — нарастает постепенно, в течение 12–24 часов, характерен для хронической сердечной недостаточности.

По локализации:

• Интерстициальный отёк лёгких — жидкость накапливается в интерстиции, клинически проявляется одышкой и кашлем без влажных хрипов.
• Альвеолярный отёк лёгких — жидкость проникает в альвеолы, появляются влажные хрипы, клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты.

Клиническая картина

Симптоматика отёка лёгких нарастает стремительно. Начальные проявления:

• Одышка в покое, усиливающаяся в положении лёжа (ортопноэ).
• Чувство нехватки воздуха, страх смерти.
• Сухой кашель, который быстро переходит во влажный с выделением розовой пенистой мокроты.
• Бледность кожи, цианоз (синюшность) губ и носогубного треугольника.
• Холодный липкий пот.
• Тахикардия, артериальная гипертензия (на ранних стадиях) или гипотензия (при прогрессировании).

При аускультации лёгких выслушиваются сначала сухие хрипы, затем — влажные мелкопузырчатые хрипы, которые быстро распространяются от нижних отделов к верхним. Дыхание становится клокочущим, слышным на расстоянии. При сердечной недостаточности часто отмечается набухание шейных вен, увеличение печени, отёки нижних конечностей.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза и данных инструментальных методов:

• Физикальное обследование — оценка дыхания, аускультация, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода (SpO₂).
• Рентгенография грудной клетки — выявляет усиление лёгочного рисунка, затемнение корней лёгких, симптом «бабочки» (перихилярное затемнение), линии Керли (горизонтальные линии в рёберно-диафрагмальных синусах при интерстициальном отёке).
• Электрокардиография (ЭКГ) — позволяет выявить признаки острой ишемии, инфаркта миокарда, аритмий, гипертрофии левого желудочка.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) — оценивает сократительную способность миокарда, фракцию выброса левого желудочка, состояние клапанов, давление в лёгочной артерии.
• Анализ газов артериальной крови — выявляет гипоксемию (снижение PaO₂), респираторный алкалоз на ранних стадиях, затем — метаболический ацидоз.
• Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) — повышен при сердечной недостаточности, помогает дифференцировать кардиогенный отёк от некардиогенного.
• Катетеризация лёгочной артерии (катетер Свана-Ганца) — позволяет измерить давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛА), которое повышено при кардиогенном отёке (более 18 мм рт. ст.) и нормально или снижено при некардиогенном.

Неотложная помощь и лечение

Отёк лёгких требует экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Догоспитальная помощь включает:

• Придание пациенту положения сидя или полусидя с опущенными ногами (для уменьшения венозного возврата).
• Ингаляция увлажнённого кислорода через маску или носовые канюли.
• При кардиогенном отёке — сублингвальный нитроглицерин (при отсутствии гипотензии).
• Наложение венозных жгутов на конечности (для депонирования крови).

Стационарное лечение направлено на снижение давления в лёгочных капиллярах, улучшение газообмена и устранение причины:

• Оксигенотерапия — подача кислорода для поддержания SpO₂ выше 90%. При неэффективности — неинвазивная вентиляция лёгких с положительным давлением (CPAP, BiPAP) или интубация трахеи с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха (PEEP).
• Медикаментозная терапия:
• Диуретики (фуросемид, торасемид) — для уменьшения объёма циркулирующей крови и снижения преднагрузки.
• Вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия) — для снижения постнагрузки и расширения коронарных артерий.
• Инотропные препараты (добутамин, допамин) — при снижении сократительной способности миокарда.
• Морфин — для уменьшения одышки, тревоги и подавления дыхательного центра.
• Противопенные средства (пеногасители) — при выраженном пенообразовании в дыхательных путях (ингаляции 30–50% этилового спирта через кислородную маску).
• Лечение основного заболевания — антибиотики при пневмонии, тромболизис при инфаркте миокарда, гемодиализ при почечной недостаточности, антигистаминные и глюкокортикоиды при токсическом отёке.

Прогноз и осложнения

Прогноз при отёке лёгких серьёзный. Летальность при кардиогенном отёке составляет 15–30%, при некардиогенном (ОРДС) — 30–50%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются пожилой возраст, гипотензия, тяжёлая сопутствующая патология, необходимость в ИВЛ.

Осложнения:

• Острая дыхательная недостаточность.
• Гипоксическая энцефалопатия.
• Остановка сердца и дыхания.
• Пневмония, ателектазы.
• Полиорганная недостаточность.
• Хроническая сердечная недостаточность (при повторных эпизодах).

Профилактика

Профилактика отёка лёгких заключается в своевременном лечении заболеваний, которые могут его вызвать: контроль артериальной гипертензии, лечение ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, почечной патологии. Пациентам с высоким риском рекомендуется избегать резких физических нагрузок, перегрева, избыточного потребления соли и жидкости. При подъёме на высоту — постепенная акклиматизация и приём ацетазоламида (для профилактики высотного отёка).

Источники

• Клинические рекомендации «Острый респираторный дистресс-синдром» (Российское респираторное общество, 2023).
• Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Руководство по неотложной медицинской помощи / под ред. С. Ф. Багненко, 2018.
• Внутренние болезни: учебник / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, 2019.
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.