Тропическая язва (тропическая гранулёма)¶
Тропическая язва (тропическая гранулёма, паховая гранулёма, донованоз) — хроническое бактериальное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся появлением безболезненных язв, чаще в области наружных половых органов, промежности, бёдер и ягодиц. Возбудитель — кокковидная бактерия Klebsiella granulomatis (ранее Calymmatobacterium granulomatis), внутриклеточный паразит макрофагов. Болезнь распространена в тропических и субтропических регионах Азии, Африки, Южной Америки и Океании; в России случаи заболевания регистрируются редко, преимущественно у лиц, вернувшихся из эндемичных стран.
¶Этиология
Возбудитель тропической язвы — Klebsiella granulomatis — грамотрицательная неподвижная коккобацилла, внутриклеточно паразитирующая в макрофагах поражённых тканей. Бактерия впервые описана в 1905 году индийскими исследователями Ч. Донованом, в чью честь возбудитель ранее назывался «телом Донована». Культуральное выделение возбудителя затруднено: он плохо растёт на искусственных питательных средах. Диагноз подтверждается обнаружением в мазках-отпечатках язв характерных внутриклеточных включений — тел Донована (зёрен Донована), представляющих собой скопления бактерий в цитоплазме макрофагов.
¶Эпидемиология
Тропическая язва эндемична в ряде стран Юго-Восточной Азии (Индия, Папуа — Новая Гвинея, Индонезия), Южной Америки (Бразилия), Африки и Карибского бассейна. Заболевание передаётся преимущественно половым путём, однако описаны случаи бытового заражения через загрязнённые предметы, а также контактный путь при совместном проживании инфицированного человека. Инкубационный период составляет от 1 до 50 дней (чаще 8–12 дней). Мужчины болеют чаще женщин; в эндемичных регионах заболеваемость выше среди лиц молодого возраста.
¶Клиническая картина
Начальное проявление — одиночное безболезненное папулёзное или пустулёзное образование на месте внедрения возбудителя, которое в течение нескольких дней изъязвляется. Язва имеет характерные признаки:
- Безболезненность — отличительная черта, отличающая тропическую язву от сифилитической, шанкроидной и других язвенных поражений;
- Валикообразные, чёткие края с приподнятыми краями;
- Гранулирующее дно с мясистыми, легко кровоточащими грануляциями ярко-красного цвета;
- Обильное серозно-гнойное отделяемое с неприятным запахом;
- Отсутствие регионарного лимфаденита (лимфоузлы не увеличиваются) — важный дифференциально-диагностический признак.
Без лечения язва медленно увеличивается в размерах, может достигать 10–15 см в диаметре. При поражении области наружных половых органов возможен лимфостаз и развитие «слоновости» наружных половых органов (элефантиаз). При гематогенном распространении возбудителя поражения могут возникать в костях, селезёнке, печени и других органах (висцеральная форма).
¶Локализация
В зависимости от места первичного очага различают:
- Генитальную форму (около 90 % случаев) — поражение кожи наружных половых органов, промежности, внутренней поверхности бёдер;
- Экстрагенитальную форму — поражение кожи ягодиц, туловища, конечностей (в том числе ног), лица и слизистых оболочек рта и глотки.
При локализации на ноге тропическая язва проявляется как одиночная безболезненная язва с гранулирующим дном и приподнятыми краями, постепенно увеличивающаяся в размерах. Дифференциальную диагностику проводят с тропическим шанкром (первичный сифилис), шанкроидом, кожным лейшманиозом, туберкулёзом кожи, гистоплазмозом и злокачественными опухолями кожи.
¶Диагностика
Основные методы диагностики:
- Микроскопия мазков-отпечатков из дна язвы с окрашиванием по Романовскому — Гимзе: обнаружение тел Донована внутри макрофагов;
- Бактериологическое исследование — выделение возбудителя на специальных средах (среда Флетчера, среда NNA);
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — выявление ДНК K. granulomatis;
- Гистологическое исследование биоптата — характерный гранулематозный воспалительный инфильтрат с наличием клеток Руа — Штаркенберга (большие клетки с вакуолизированной цитоплазмой, содержащие тела Донована).
¶Лечение
Тропическая язва хорошо поддаётся антибактериальной терапии. Препараты первой линии:
- Азитромицин — 1 г однократно или 500 мг ежедневно в течение 7–10 дней;
- Доксициклин — 100 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 дней;
- Ципрофлоксацин — 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней;
- Эритромицин — 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней.
При обширных поражениях курс лечения продлевают до 21 дня. Контроль излеченности проводят клинически (эпителизация язвы) и микроскопически (исчезновение тел Донована) в течение 3–6 месяцев после завершения терапии. Половым партнёрам рекомендуется одновременное обследование и лечение.
¶Профилактика
Специфическая профилактика (вакцина) отсутствует. Основные меры — выявление и лечение инфицированных лиц, использование барьерных методов контрацепции, соблюдение личной гигиены в эндемичных регионах. При появлении безболезненных язв в области половых органов или на конечностях после поездок в тропические страны рекомендуется обращение к врачу-инфекционисту или дерматовенерологу.
¶Историческая справка
Впервые заболевание описано в 1882 году в Мадрасе (Индия) хирургом Маклеодом. В 1905 году Ч. Донован описал возбудителя. В 1913 году Дюран, Маньон и Николь предложили название «донованоз», а в 2005 году возбудитель был переклассифицирован из рода Calymmatobacterium в род Klebsiella на основании данных молекулярно-генетического анализа.
Источники: Руководство по инфекционным болезням (под ред. Л.В. Козлова); WHO Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections; «Dermatology» (Fitzpatrick's); МКБ-10 (код A58).