Лимфостаз верхних конечностей: причины и лечение¶

Лимфостаз верхних конечностей — это патологическое состояние, характеризующееся стойким нарушением оттока лимфы от тканей руки, что приводит к накоплению межтканевой жидкости и развитию хронического отёка. Заболевание также известно как лимфедема верхней конечности. В зависимости от времени возникновения различают первичную (врождённую) и вторичную (приобретённую) формы патологии. Лимфостаз рук значительно ухудшает качество жизни пациента, ограничивает подвижность суставов и при отсутствии лечения может приводить к тяжёлым осложнениям, включая инвалидизацию.

¶Причины возникновения

Этиологические факторы лимфостаза верхних конечностей разделяются на две основные группы в зависимости от формы заболевания.

¶Первичный лимфостаз

Первичная форма обусловлена врождёнными аномалиями развития лимфатической системы: гипоплазией (недоразвитием) или аплазией лимфатических сосудов, их клапанной недостаточностью. Заболевание может проявляться в любом возрасте, но чаще дебютирует в период полового созревания или после провоцирующих факторов (травма, гормональная перестройка). Наследственные формы, такие как болезнь Милроя (врождённый отёк), встречаются относительно редко.

¶Вторичный лимфостаз

Вторичная форма развивается на фоне повреждения или блокады лимфатических путей. Наиболее частой причиной у взрослых является ятрогенное повреждение при лечении онкологических заболеваний:

• Мастэктомия (удаление молочной железы) с диссекцией подмышечных лимфоузлов — лидирующая причина лимфедемы руки у женщин.
• Лучевая терапия области грудной клетки и подмышечной впадины, вызывающая фиброз и рубцевание лимфатических сосудов.
• Хирургические вмешательства на сосудах и суставах верхней конечности.

К другим причинам относятся:

• Травмы и ожоги руки с повреждением лимфатических коллекторов.
• Инфекционные поражения (рожистое воспаление), приводящие к облитерации лимфососудов.
• Опухолевые процессы, сдавливающие лимфатические пути (лимфомы, метастазы).
• Хроническая венозная недостаточность в далеко зашедшей стадии.
• Паразитарные инвазии (в регионах, эндемичных по филяриатозу).

¶Симптомы и стадии

Клиническая картина развивается постепенно и проходит три стадии.

1. Начальная (обратимая) стадия. Характеризуется пастозностью (незначительной отёчностью) тканей, возникающей к вечеру и исчезающей после отдыха. Кожа бледная, тургор сохранён. Отёк мягкий, при надавливании остаётся ямка.
2. Средняя (необратимая) стадия. Отёк становится плотным и постоянным, не спадает после ночного отдыха. Развивается фиброз соединительной ткани. Кожа натянута, утолщена, могут появляться трофические изменения. Окружность конечности увеличивается на 30–40 %.
3. Тяжёлая (слоновость). Конечность значительно деформирована, объём увеличен более чем на 50 %. Кожа грубая, с гиперкератозом, папилломатозными разрастаниями, трофическими язвами. Функция конечности полностью нарушена.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании физикального осмотра, измерения окружности обеих конечностей на симметричных уровнях и инструментальных методов. Ключевым исследованием является лимфосцинтиграфия — оценка проходимости лимфатических путей с помощью радиоактивного индикатора. Дополнительно применяются:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен (для исключения венозной патологии);
• Магнитно-резонансная томография (для оценки состояния мягких тканей и исключения опухолевого процесса);
• Компьютерная томография (по показаниям).

Дифференциальную диагностику проводят с отёками при сердечной, почечной недостаточности, тромбозом глубоких вен и липедемой.

¶Лечение

Терапия лимфостаза направлена на уменьшение отёка, предотвращение прогрессирования фиброза и профилактику осложнений. Лечение комплексное, включает консервативные и хирургические методы.

¶Консервативная терапия

Основу составляет комплексная противоотёчная терапия (CPT):

• Компрессионная терапия. Ношение специального трикотажа (рукава, перчатки) или бинтование эластичными бинтами низкой растяжимости. Степень компрессии подбирается индивидуально.
• Ручной лимфодренажный массаж. Специальная техника, стимулирующая сокращение лимфатических сосудов и перераспределение жидкости.
• Пневматическая компрессия. Аппаратный массаж с помощью многосекционных манжет, создающих волнообразное давление.
• Лечебная физкультура. Специальные упражнения, сочетающиеся с компрессией, для улучшения мышечного насоса.
• Медикаментозная терапия. Применяются флеботоники (детралекс, троксерутин), диуретики (только кратковременно по строгим показаниям), ферментные препараты (вобэнзим) и антибактериальные средства при присоединении инфекции.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании заболевания применяются оперативные вмешательства:

• Микрохирургические операции: лимфовенозные анастомозы (создание шунтов между лимфатическими и венозными сосудами) и пересадка лимфатических узлов.
• Липосакция — удаление избыточной жировой ткани при фиброзно-жировом перерождении.
• Резекционные операции (иссечение изменённых тканей) — применяются при слоновости.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика особенно актуальна для пациенток после мастэктомии. Рекомендуется избегать инъекций, измерения давления и травм на стороне операции, соблюдать гигиену кожи, носить компрессионный трикотаж при первых признаках отёчности.

Прогноз зависит от стадии и причины. При раннем начале лечения и соблюдении рекомендаций удаётся добиться стойкой ремиссии и сохранить функцию конечности. Запущенные формы приводят к необратимым изменениям и инвалидизации. Пациенты с лимфостазом нуждаются в пожизненном наблюдении у флеболога или лимфолога.

¶Источники

1. Лимфедема верхних конечностей: клинические рекомендации. Ассоциация флебологов России, 2021.
2. Бубнова Н. А., Шиманко А. И. Лимфедема: современные аспекты диагностики и лечения // Хирургия. 2020. № 5.
3. Международное общество лимфологии (ISL). Диагностика и лечение периферической лимфедемы: консенсусный документ, 2016.
4. Стойко Ю. М., Кияшко В. А. Лимфатический отёк конечности: руководство для врачей. М., 2019.