Тропониновый тест — экспресс-диагностика инфаркта миокарда¶
Тропониновый тест — это экспресс-метод лабораторной диагностики, выявляющий в крови (сыворотке или плазме) сердечные тропонины — белки, входящие в состав сократительного аппарата кардиомиоцитов. Повышение концентрации тропонина в крови является ключевым биомаркером повреждения сердечной мышцы и служит основным лабораторным критерием диагностики инфаркта миокарда (ИМ).
¶Биологическая основа метода
Тропониновый комплекс — это регуляторный белковый комплекс, расположенный на тонких филаментах (миофибриллах) мышечных клеток. Он состоит из трёх субъединиц:
- TnC — связывает ионы кальция, инициируя сокращение;
- TnI — ингибирует взаимодействие актина и миозина в покое;
- TnT — связывает тропомиозин и фиксирует комплекс на филаменте.
В скелетной мускулатуре присутствует изоформа тропонина I (ssTnI) и тропонина T (ssTnT), а в сердечной мышце — кардиальные изоформы cTnI и cTnT, кодируемые разными генами. Именно кардиоспецифичность этих изоформ обеспечивает высокую диагностическую ценность теста: их появление в крови в повышенных концентрациях указывает на повреждение или гибель кардиомиоцитов.
В норме концентрация кардиального тропонина в периферической крови ничтожно мала или не определяется современными методами. При гибели кардиомиоцитов (некрозе) целостность клеточных мембран нарушается, и тропонины диффундируют в межклеточное пространство, а затем в кровоток. Первое повышение уровня cTnT или cTnI регистрируется через 3–6 часов от начала ишемии, пик приходится на 12–48 часов, а возвращение к норме занимает от 5 до 14 дней (для cTnT — до 10–14 дней, для cTnI — обычно до 7–10 дней).
¶Виды тропониновых тестов
Современные тропониновые тесты подразделяются на две большие группы.
¶Высокочувствительные лабораторные тесты (hs-cTn)
Выполняются на автоматических химлюминесцентных анализаторах в лабораторных условиях. Позволяют измерить концентрацию тропонина с нижним порогом детекции порядка 3–5 нг/л. Высокочувствительные тесты позволяют выявлять даже минимальные повышения, что критически важно для ранней диагностики острого коронарного синдрома (ОКС). В клиническую практику высокочувствительные тесты внедрены с 2010-х годов и в настоящее время являются стандартом ведущих кардиологических обществ (ESC, AHA/ACC).
¶Точечные (карманные) экспресс-тесты
Представляют собой иммунохроматографические тест-полоски или картриджи, работающие по принципу «люкс-теста» (lateral flow immunoassay). Результат полуколичественный или качественный (положительный/отрицательный). Используются в приёмных отделениях, машинах скорой помощи, поликлиниках и удалённых медицинских учреждениях, где нет возможности быстро получить лабораторный результат. Чувствительность таких тестов ниже, чем у лабораторных hs-cTn, однако они дают результат за 10–20 минут.
¶Показания к назначению
Основными клиническими ситуациями, в которых назначается тропониновый тест, являются:
- Подозрение на острый коронарный синдром — давящая боль за грудиной, иррадиация в челюсть, руку, спину, одышка, тошнота, холодный пот.
- Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке кардиального и некардиального генеза.
- Оценка степени повреждения миокарда при уже установленном диагнозе ИМ (критерий объёма некроза).
- Мониторинг риска после кардиохирургических вмешательств, при тяжёлых аритмиях, миокардитах, лёгочной эмболии, тяжёлой сердечной недостаточности.
- Оценка эффективности реперфузионной терапии при ИМ с подъёмом сегмента ST.
По российским клиническим рекомендациям Минздрава и Российского кардиологического общества, диагноз ИМ устанавливается при выявлении динамики уровня кардиального тропонина: повышение и/или снижение значений с изменением не менее 20 % между двумя последовательными измерениями, взятыми с интервалом 3–6 часов, в сочетании с клинической картиной или данными ЭКГ.
¶Интерпретация результатов
| Результат | Трактовка |
|---|---|
| Отрицательный (в пределах референса) | Острое повреждение миокарда маловероятно, но при раннем обращении (первые 3 часа) не исключается — требуется повторный забор |
| Повышен, но стабилен между двумя пробами | Повреждение миокарда хронического характера (сердечная недостаточность, ХБП, миокардиопатия) или внекардиальная причина |
| Повышен с динамикой (>20 % между пробами) | Острое повреждение миокарда, в первую очередь — острый инфаркт миокарда |
Следует учитывать, что повышение тропонина не всегда означает инфаркт. Ложноположительные результаты возможны при хронической болезни почек (концентрация cTnT стабильно повышена у значительной части пациентов с терминальной ХБП), миокардитах, лёгочной эмболии, острой сердечной недостаточности, обширных операциях на сердце, сепсисе, инсульте, тяжёлой физической нагрузке (у марафонцев), а также при некоторых системных заболеваниях (миозиты, дерматомиозит).
¶Значение в клинической практике
До внедрения тропониновых тестов диагностика ИМ опиралась преимущественно на данные ЭКГ и уровни неспецифических ферментов (КФК-МВ, ЛДГ-1, АсАТ), обладавших низкой чувствительностью и специфичностью. Появление тестов на сердечный тропонин в 1990-х годах, а затем высокочувствительных hs-cTn в 2010-х, привело к пересмотру определения инфаркта миокарда (консенсусное определение Fourth Universal Definition of MI, 2018) и повышению точности ранней диагностики. Внедрение hs-cTn-алгоритмов «0/1-час» и «0/2-часа» позволяет безопасно исключить ИМ в приёмном отделении уже за 1–3 часа наблюдения, что сокращает сроки госпитализации и снижает нагрузку на стационары.
В России высокочувствительные тропониновые тесты доступны в большинстве крупных городских больниц; для первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи применяются карманные экспресс-тесты. Производителями диагностических систем для российского рынка являются как зарубежные компании (Roche Diagnostics, Abbott, Siemens Healthineers, Ortho Clinical Diagnostics), так и отечественные разработчики в области in vitro диагностики.
¶Источники
- Чазов Е. И., Явелов И. С. «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST». Клинические рекомендации МЗ РФ.
- Рекомендации ESC по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъёма сегмента ST (2020).
- Thygesen K. et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). European Heart Journal.
- Рекомендации РКО по диагностике и лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST.
- Katus H. A. et al. Immunoassay of cardiac troponins. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine.