ОКС

ОКС — это аббревиатура, используемая в медицине для обозначения острого коронарного синдрома. ОКС представляет собой совокупность клинических признаков, позволяющих заподозрить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (с подъёмом сегмента ST или без него). Термин введён в практику для обозначения состояния, требующего неотложной диагностики и лечения, до получения окончательных результатов электрокардиографии (ЭКГ) и лабораторных анализов.

Определение и сущность

Острый коронарный синдром — это обострение ишемической болезни сердца (ИБС), вызванное внезапным снижением кровотока по коронарным артериям. Основной причиной является разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки, что приводит к образованию тромба и частичной или полной закупорке сосуда. В зависимости от степени и продолжительности ишемии миокарда развивается либо нестабильная стенокардия, либо инфаркт миокарда.

Классификация

В клинической практике ОКС разделяют на два основных типа на основании данных ЭКГ:

ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКСпST)

Характеризуется стойким подъёмом сегмента ST на ЭКГ, что указывает на трансмуральную ишемию (поражение всей толщи стенки сердца). В большинстве случаев это состояние соответствует развитию инфаркта миокарда с подъёмом ST (ИМпST). Требует экстренного восстановления кровотока (реперфузии) — тромболизиса или чрескожного коронарного вмешательства (стентирования).

ОКС без подъёма сегмента ST (ОКСбпST)

На ЭКГ отсутствует стойкий подъём ST, но могут наблюдаться депрессия ST, инверсия зубца T или другие изменения. В эту группу входят:

• Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда без значительного повышения биомаркеров некроза (тропонинов).
• Инфаркт миокарда без подъёма ST (ИМбпST) — ишемия с повышением тропонинов, но без подъёма ST на ЭКГ.

Причины и факторы риска

Основной причиной ОКС является атеротромбоз коронарных артерий. Факторы риска делятся на модифицируемые и немодифицируемые.

Модифицируемые факторы

• Артериальная гипертензия
• Дислипидемия (повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности)
• Сахарный диабет 2 типа
• Курение (в том числе пассивное)
• Ожирение (особенно абдоминальное)
• Малоподвижный образ жизни
• Злоупотребление алкоголем
• Психоэмоциональный стресс

Немодифицируемые факторы

• Возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет)
• Мужской пол
• Наследственная предрасположенность (ранние сердечно-сосудистые заболевания у родственников первой линии)

Патофизиология

В основе ОКС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Ключевые механизмы:

1. Разрыв атеросклеротической бляшки — наиболее частый триггер. Обнажение субэндотелиального матрикса активирует тромбоциты и каскад свёртывания.
2. Тромбоз — образование тромба на поверхности повреждённой бляшки. При ОКСпST тромб обычно окклюзивный (полностью перекрывает просвет), при ОКСбпST — неокклюзивный или пристеночный.
3. Вазоспазм — спазм коронарной артерии, который может усугублять тромбоз или быть самостоятельной причиной (вариантная стенокардия Принцметала).
4. Прогрессирование атеросклероза — постепенное сужение просвета сосуда, приводящее к критической ишемии.

Клиническая картина

Основной симптом ОКС — боль или дискомфорт в грудной клетке (ангинозная боль). Типичные характеристики:

• Локализация: за грудиной, реже — в левой половине грудной клетки.
• Характер: давящий, сжимающий, жгучий, реже — ноющий.
• Иррадиация: в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, эпигастрий.
• Продолжительность: более 20 минут при инфаркте, менее 20 минут при нестабильной стенокардии.
• Связь с нагрузкой: возникает при физической или эмоциональной нагрузке, может сохраняться в покое.
• Эффект нитроглицерина: при нестабильной стенокардии боль может купироваться, при инфаркте — не полностью или не купируется.

Атипичные проявления чаще встречаются у женщин, пожилых людей, пациентов с сахарным диабетом: одышка, слабость, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, обморок.

Диагностика

Диагностика ОКС проводится в экстренном порядке и включает:

Электрокардиография (ЭКГ)

Регистрируется в течение 10 минут после первого контакта с медицинским персоналом. Оценивается наличие подъёма или депрессии сегмента ST, изменений зубца T, патологических зубцов Q.

Лабораторные исследования

• Тропонины I и T — высокоспецифичные маркеры некроза миокарда. Повышение уровня через 3–6 часов от начала симптомов, пик — через 12–24 часа.
• Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ) — менее специфичный маркер, используется при невозможности определения тропонинов.
• Общий анализ крови — для оценки анемии, лейкоцитоза.
• Коагулограмма — перед проведением тромболизиса или инвазивных вмешательств.

Визуализирующие методы

• Эхокардиография — оценка сократимости левого желудочка, выявление зон гипокинеза.
• Коронарография — «золотой стандарт» для визуализации стенозов и тромбов. Выполняется при ОКСпST в экстренном порядке, при ОКСбпST — в течение 2–24 часов при высоком риске.
• Компьютерная томография коронарных артерий — альтернатива коронарографии у пациентов с низким риском.

Лечение

Лечение ОКС направлено на купирование ишемии, восстановление кровотока и предотвращение рецидивов. Проводится в условиях стационара (блок интенсивной терапии, кардиологическое отделение).

Неотложная терапия

• Кислород — при сатурации <90% или одышке.
• Нитроглицерин — сублингвально или внутривенно для купирования боли и снижения пред- и постнагрузки.
• Морфин — при выраженном болевом синдроме, не купирующемся нитратами.
• Ацетилсалициловая кислота — 150–300 мг разжёвывать, затем 75–100 мг/сут.
• Клопидогрел или тикагрелор — нагрузочная доза, затем поддерживающая (двойная антитромбоцитарная терапия).

Реперфузионная терапия (при ОКСпST)

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — стентирование инфаркт-связанной артерии. Предпочтительный метод, если возможно в течение 120 минут от первого контакта.
• Тромболитическая терапия — внутривенное введение фибринолитиков (стрептокиназа, альтеплаза) при невозможности ЧКВ в указанные сроки. Противопоказана при высоком риске кровотечений.

Медикаментозная терапия (при ОКСбпST)

• Антикоагулянты — нефракционированный гепарин, эноксапарин, фондапаринукс.
• Бета-адреноблокаторы — метопролол, бисопролол для снижения потребности миокарда в кислороде.
• Ингибиторы АПФ — эналаприл, рамиприл для ремоделирования левого желудочка.
• Статины — аторвастатин, розувастатин для стабилизации бляшек и снижения холестерина.

Хирургическое лечение

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — показано при многососудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, неэффективности ЧКВ.

Прогноз

Прогноз при ОКС зависит от своевременности лечения, объёма поражения миокарда, возраста и сопутствующих заболеваний. При ранней реперфузии (в первые 2–3 часа) летальность при ОКСпST составляет 5–10%, при позднем обращении — до 30%. После выписки риск повторных сердечно-сосудистых событий остаётся высоким, поэтому требуется длительная вторичная профилактика: приём статинов, антиагрегантов, бета-блокаторов, контроль артериального давления и глюкозы, отказ от курения.

Интересные факты

• В России острый коронарный синдром является одной из ведущих причин смертности, наряду с инсультом.
• Термин «ОКС» был введён в 1990-х годах для унификации подходов к лечению до получения окончательного диагноза.
• В 2021 году в России стартовала программа «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», направленная на снижение смертности от ОКС и инфаркта миокарда.

Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы» (2020).
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (2020).
• Braunwald E. et al. «Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction» // Braunwald’s Heart Disease. 11th ed., 2019.
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020).